Traitement dentaire et Comportement de l’enfant qui a survécu à un cancer

By 16 February 2013

III.2.2.2 Le traitement dentaire et le comportement de l’enfant qui a survécu à un cancer

Initialement, nous montrons l’importance des recommandations pour tout ce qui concerne les soins dentaires chez les enfants subissant un traitement oncologique. Or, l’immunosuppression vécue par les patients et la présence d’infections bucco-dentaires peuvent compliquer ce traitement et mener à une morbidité, une élévation du coût financier hospitalier et à une qualité de vie inférieure (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY, 2006; da FONSECA, 2004). A part ces facteurs d’ordre systémique et économique, la prévention des maladies bucco-dentaires s’avère aussi importante pour les difficultés pratiques impliquées dans la réalisation opératoires des soins dentaires (COLLARD et HUNTER, 2001). La façon dont le praticien fait face aux comportements de l’enfant déjà passés par un traitement oncologique joue également son rôle dans cette question.

A propos des soins dentaires proprement dits, nous venons de vérifier que les séquelles psychologiques du cancer chez l’enfant sont principalement en rapport avec les séquelles physiques, d’apparition immédiate ou tardive, de la maladie. Or, le chirurgien-dentiste travaille à la limite de l’esthétique et doit faire face aux réactions émotionnelles des enfants survivants et des parents. Il est ainsi important de souligner qu’afin de gérer les attitudes des parents qui, dans les soins dentaires sont confrontés au fait de voir encore un soignant réaliser des procédures invasives chez l’enfant, le praticien dentiste doit comprendre qu’il existe un caractère résiduel des séquelles dû à une rapprochement réel ou fantasmé avec la mort (RAZAVI et DELVAUX, 2002).

Les soins dentaires feront partie d’un ensemble de procédures médicales post traitement. Cela n’implique pas forcément qu’une échéance soit donnée au traitement suivi pendant les soins oncologiques, mais les visites régulières feront partie d’un contrôle médical continu. Lors de la réadaptation à la vie normale, le patient peut connaître un ensemble de difficultés provoquées, chez lui, par les séquelles et les réactions émotionnelles; aussi le praticien dentiste doit-il comprendre qu’il peut encore exister une « menace » diffuse dans l’environnement médical et que la résolution de ce problème se fera progressivement, voire partiellement (BLOOM, HOPE et FOBAIR, 1984; DELVAUX, 1992).

En réalité, il est très rare de trouver un cancer oral chez l’enfant, mais 53% des cancers sont localisés dans la région de la tête et du cou (SNC et dans les tumeurs lymphoïdes par exemple). Les manifestations orales pendant le traitement oncologique sont caractérisées principalement par l’effet agressif de la chimiothérapie. Ces manifestations sont ainsi représentées par la mucositis, les ulcérations buccales, les herpès, des hémorragies, les queïlites, les candidoses. La fréquence de ces manifestations semble s’accentuer lorsqu’on trouve un mauvais état d’hygiène orale (caries et gengivites, par exemple) (MERINO et SÁNCHEZ, 2005).

Des manifestations orales chroniques associées entre elles peuvent apparaître parce que les enfants sont en développement et que les structures bucco-maxillo-faciales sont en croissance. C’est ainsi qu’on observe des anomalies osseuses, des agénésies dentaires, des microdonties, des anomalies de l’émail des dents et d’autres malformations dentaires que l’on ne trouve pas dans la population saine en général. Les facteurs en cause sont le type de traitement reçu (chimiothérapie, radiothérapie- surtout dans la région de la tête et du cou- ou bien la seule chirurgie) et l’âge de l’enfant pendant le traitement (la thérapie durant les premières années de la vie et l’agression des dents au début de leur minéralisation, interventions dont l’impact est démontré par plusieurs auteurs) (MERINO et SÁNCHEZ, 2005).

Ainsi, nous venons de citer l’importance des soins dentaires dans la prévention de maladies bucco-dentaires chez l’enfant ayant connu un cancer. Nous insistons donc sur l’idée que d’autres aspects semblent également jouer un rôle dans la situation de soins dentaires.

Quand on discute des aspects comportementaux dans la réalisation de soins dentaires chez les enfants atteints par des maladies graves, il vaut mieux prendre en compte certains aspects dont l’importance n’est plus à démontrer. Smith (1981) établit un schéma des facteurs capitaux qui, dans ce contexte, jouent un rôle en interdépendance. Premièrement, l’auteur parle de l’impact du cancer dans la famille et dans la routine journalière. L’organisation et le temps sont les changements les plus apparents. Ce qui amène l’auteur à souligner que le dentiste devrait faire un effort de ponctualité et être plus attentif dans ses rendez-vous : le temps pris pour ces patients doit prendre en considération les problèmes que les parents ont pu avoir pour mener l’enfant au cabinet ou les problèmes que le parent peut avoir dans l’accomplissement des tâches préventives à la maison.

Deuxièmement, l’attitude du praticien est examinée et, selon Smith (1981), une grande partie des dentistes généralistes refusent de travailler avec les enfants sortant de situations spéciales ou présentant des problèmes de santé spécifiques. Il faudrait donc une communication sérieuse entre les professionnels afin d’assurer le réacheminement des patients vers les praticiens les plus indiqués.

Ensuite, l’auteur mentionne l’attitude du patient à l’égard de la situation de soins dentaires. Tout d’abord il considère les conditions physiques et émotionnelles de l’enfant qui subit un traitement oncologique et il rappelle la confiance à établir avec le patient et sa famille. Il en fait le point de départ de tout le traitement dentaire. A partir de là, il faut apprécier la réalité des peurs de l’enfant et la relation de ces peurs avec les soins dentaires. Le temps de ces consultations doit être plus long afin de garantir l’établissement de la confiance et le respect du traitement à l’avenir (SMITH, 1981).

Un nombre significatif de patients traités ou subissant un traitement dentaire pendant le suivi oncologique présente des symptômes psychosomatiques ou des réactions de refus à l’égard du conditionnement. Aussi, dans l’application directe de techniques comportementales dans les soins dentaires, importe-t-il de se concentrer sur le contrôle de la douleur et de l’anxiété, mais aussi sur l’essai de conditionnement du patient (LOWE, 1987).

Le type d’expérience que l’enfant a eu chez l’hématologue/ou oncologue joue un rôle important dans les expectatives qui entourent la visite dentaire. Il arrive que l’expérience de l’hospitalisation et d’une éventuelle chirurgie affecte de façon modérée l’attitude de l’enfant à l’égard du traitement. Ces enfants requièrent un travail méticuleux, des explications apportant un réconfort positif ou des récompenses, toutes précautions qui vont l’aider à construire la confiance en soi. Lorsque l’enfant apprend à maîtriser l’anxiété, le traitement est facilement accepté et vu comme une expérience de routine (LOWE, 1987).

Le développement mental et émotionnel de chaque enfant se fait en plusieurs étapes. Chez l’enfant cancéreux qui reçoit un traitement pour sa maladie, les attitudes des parents varient, allant de la surprotection jusqu’au rejet complet et cela aura une forte incidence sur le développement de l’enfant, vu qu’il est en relation directe avec des facteurs environnementaux comme avec la relation familiale. Ainsi, le vécu hospitalier de l’enfant reflète le traitement qu’il a reçu; ce qui veut dire que l’enfant apprend à partir de l’expérience : si le comportement agressif ou non-coopératif fait que l’enfant atteint son but, ce type de comportement peut occuper une place importante dans son comportement en général (LOWE, 1987).

Enfin, lorsque plusieurs enfants sont, pendant le traitement oncologique, retenus physiquement par les infirmières, parents et médecins, pour qu’ils puissent recevoir des médicaments, la situation devient stressante pour tous. Dès qu’on affronte une situation plus compliquée créée par le comportement de l’enfant lors des soins dentaires et qu’il faut absolument suivre le traitement dentaire, on se trouve dans une ambiance de stress.

Le patient est fréquemment très anxieux, soit par peur du soin dentaire en général, soit par peur de malaises physiques. Une fois encore, il faut rappeler que l’intervention dans la cavité orale peut stimuler des peurs associées à la « zone primaire de plaisir ». La bouche joue un rôle dans le goût, le toucher et la reconnaissance. L’enfant d’habitude a des réactions négatives devant des procédures qui sont nuisibles à n’importe quelle partie de son corps : quand le patient entre dans un environnement qu’il associe souvent aux sentiments qu’il avait auparavant, lors de la chimiothérapie par exemple, ces réactions peuvent être encore plus exacerbées (LOWE, 1987).

Il faut ajouter que la zone orale peut déjà avoir été touchée par la maladie ou mutilée, car il ne faut pas non plus oublier que, vu l’étape où se trouve la croissance de l’enfant, plusieurs structures bucco-faciales sont encore en développement et que les effets à long terme d’une chimiothérapie sur ces structures peuvent être néfastes (OGUZ, CETINER, KARADENIZ, ALPASLAN, ALPASLAN et PINARLI, 2004). Ces manifestations orales du cancer, qu’elles soient chroniques ou non, immédiates ou tardives, peuvent ainsi déterminer l’avenir d’une relation plus ou moins agréable avec le dentiste.

Les techniques de modification du comportement sont alors suggérées. L’hypnose, la relaxation musculaire, le renforcement positif, le dire-montrer-faire sont des techniques dont l’utilisation est possible avec les enfants cancéreux et ceux qui survivent. Le renforcement positif est souligné par Lowe (1987) et le comportement positif est récompensé par des éloges qui sont dispensés même si le comportement n’est pas tout à fait satisfaisant, jusqu’à ce que le but soit atteint. Les récompenses saluent également le courage et la réussite de l’enfant et soulignent les aspects positifs de la fin des procédures considérées comme stressantes.

Il est aussi recommandé que le dentiste identifie une possible peur de la situation dentaire chez un patient cancéreux ou bien chez un survivant du cancer consultant pour la première fois : il est important de savoir si cette réaction est en rapport avec un aspect de la procédure dentaire ou avec l’expérience dans sa totalité. Cela pourra procurer au dentiste quelque connaissance de l’expérience ressentie ou bien permettra le contrôle de la situation adverse (LOWE, 1987).

Le contexte des soins dentaires à donner à un enfant qui sort d’un traitement oncologique, lorsque, de plus, il faut faire face à une famille qui craint tous les types d’interventions, met le praticien devant une situation d’échanges très complexe. Les remarques comportementales doivent être subtiles, et le praticien doit apprendre à s’insérer dans la relation thérapeutique car il lui faut des éléments autres que cliniques: la façon dont les parents et l’enfant côtoient la maladie pourra lui montrer les éléments psychologiques de même que socio-économiques et culturels sous-jacents.

Afin d’atteindre un bon état de santé orale chez les patients, il faut aussi s’appuyer sur la famille. Il faut savoir quelles sont ses notions en matière de santé, quel est son niveau d’éducation, quel est l’état de santé des parents, s’ils seront capables de surveiller l’hygiène oral de l’enfant au milieu de la quantité d’autres manifestations et inquiétudes auxquelles ils sont confrontés? Le contrôle et les soins buccaux doivent être exécutés de façon minutieuse. Le professionnel doit toujours adresser ce patient à quelqu’un d’autre s’il ne se sent pas capable de le soigner ou bien s’il n’y a pas de structure médicale proche permettant de travailler en équipe (MERINO et SÁNCHEZ, 2005).

Entretemps, lors de cette phase de guérison, les difficultés familiales (la recherche d’une satisfaction des besoins individuels, l’adaptation au changement des rôles et du mode de vie, et la gestion de l’incertitude) peuvent rendre difficile la relation praticien-patient-parents (RAZAVI et DELVAUX, 2002), mais ce sont là des barrières journalières dans ce travail où les séquelles évidemment joueront leur rôle ce qui demande que les patients reçoivent un soutien important.

En conclusion, la qualité de la survie et la durée de vie peuvent être influencées par des facteurs émotionnels et leur connaissance est un préalable indispensable lorsqu’il s’agit d’assister le malade cancéreux dans les difficultés qu’il rencontre au cours de son affection. La prévention des détresses émotionnelles et les complications psychiatriques du cancer doivent bénéficier de traitements spécifiques et, plus que jamais, une approche pluridisciplinaire spécialisée doit s’intégrer à une médecine générale informée.

Lire le mémoire complet ==> (Les facteurs psychologiques impliqués lors des soins dentaires aux enfants brésiliens )
Thèse de doctorat en psychopathologie et psychologie clinique – Ecole Doctorale Cognition, Langage, Interaction
Université PARIS 8- VINCENNES-SAINT-DENIS

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