Proposition de contrats entre le gestionnaire et le médecin-agent

By 12 February 2013

3.3.2 – Propositions de contrats

Les propositions de contrats seront étudiées successivement pour le niveau 2 puis pour le niveau 1.

3.3.2.1. – Proposition de contrats entre le gestionnaire-principal et le médecin-agent

La première proposition consiste en des contrats offerts au médecin par le gestionnaire d’un hôpital d’une catégorie donnée, où les ressources disponibles pour fournir les équipements de haute technologie sont définies de telle sorte que leur coût marginal soit égal à leur utilité marginale. Ce type de contrat diffère d’un contrat en information complète seulement au niveau des honoraires du médecin par patient : les honoraires sont positifs pour l’hôpital de la catégorie sévère et nuls dans le cas contraire. Ce type de contrat est destiné à minimiser les rentes informationnelles laissées au docteur dans l’hôpital de catégorie peu sévère.

3.3.2.2. – Propositions de contrats entre le gouvernement-principal et le gestionnaire-agent

Dans le cas où la catégorie de l’hôpital est la moins sévère, le gouvernement fixera les honoraires pour le traitement avec les équipements de haute technologie négativement, et sous-investira dans ces équipements conformément à la règle qui veut que la productivité marginale d’une ressource soit en équation avec son prix sur le marché.

Dans le cas où la catégorie de l’hôpital est la plus sévère, l’asymétrie d’information entre le gouvernement et le gestionnaire fait que le gouvernement augmente et les honoraires du médecin pour le traitement avec les équipements de haute technologie et les investissements dans ces équipements. Ceci est motivé par la volonté, de la part du gouvernement, de minimiser la rente informationnelle laissée à l’hôpital de catégorie moins sévère.

3.3.3 – Conclusions sur cette étude

Dans cette étude, les auteurs ont observé et modélisé les manières de financer un hôpital de manière à impliquer une hiérarchie entre trois décideurs : le gouvernement, le gestionnaire de l’hôpital et le médecin. La répartition de l’information entre ces trois acteurs résultent de différences de compétences professionnelles du fait d’un degré d’éloignement avec le contact du patient. Le gouvernement ne sait rien sur la catégorie de l’hôpital, le gestionnaire connaît la catégorie de sévérité et le médecin connaît précisément son case-mix.

En offrant des contrats au médecin, le gestionnaire cherche à maximiser sa rémunération attendue en incitant le médecin à lui révéler l’information dont il dispose au moment de la signature du contrat. Dans un contexte de sélection adverse, il est néanmoins nécessaire que le gestionnaire laisse au médecin des rentes si il est dans un hôpital au case- mix peu sévère pour ne pas qu’il puisse affirmer qu’il n’est pas en mesure de traiter les cas les plus sévères, l’objectif du gestionnaire sera alors de les minimiser au maximum.

Concernant la conception du contrat entre le gouvernement et le gestionnaire, deux sources de blocage sont possibles :
− d’une part, le gouvernement est plus soucieux des bénéfices de la qualité des soins que le médecin, et de ce fait il serait tenté d’investir et de payer des honoraires pour les équipements de haute technologie plus qu’il ne serait nécessaire. Ce serait une situation sur-optimale,
− d’autre part, les honoraires élevés pour l’utilisations des équipements de haute technologie, sont souvent perçus par le gouvernement comme une incitation à leur sur-utilisation dans les hôpitaux faisant face aux case-mix les plus sévères. Ceci conduit donc le gouvernement à naturellement chercher à réduire le montant de ces honoraires.

Ainsi, le contrat doit être conçu de manière à ce que le gestionnaire révèle au gouvernement la catégorie de sévérité de son hôpital. Comme au .second niveau, une rente doit être laissée au gestionnaire d’un hôpital au case-mix sévère. Donc le financement des équipements de haute technologie sera plus conséquent que requis.

Conclusion Générale :

Selon Claude Le PEN, « la T2A c’est le secteur privé à l’hôpital »86. Cette affirmation peut porter à réfléchir sur le sens même du service public hospitalier. La T2A est destinée à asseoir le financement sur l’activité et le relier davantage aux coûts réels observés et ainsi éviter le financement bloqué et restreint propre au financement par dotation globale.

L’expérience américaine a fourni un exemple des inconvénients que l’on peut rencontrer si on applique un système de paiement prospectif à la pathologie fondé sur une classification en Groupes Homogènes de Malades à 100 %. En effet, les comportements stratégiques les plus fréquents sont le surclassement des malades dans des groupes de malades plus rentables et surtout plus rémunérateurs; la segmentation des séjours, du fait que plus on a de séjours, plus on a de financement, mais ce qui inquiète surtout les professionnels de santé, et les instigateurs de la réforme, ce sont les éventualités d’une diminution de la qualité des soins.

La réforme entamée en 1995 et poursuivie en 1996 avait permis de créer les bases essentielles à l’amélioration de la relation d’agence qui existe entre le gouvernement, principal, et l’hôpital, agent. En effet, d’une part, la mise en place du Programme de Médicalisation du Système d’Information permet au principal de disposer d’un niveau d’information plus correct sur le case-mix national, mais les ordonnances de 1996 ont permis la mise en place de deux superviseurs, l’Agence Régionale de l’Hospitalisation et l’Agence Nationale de l’Accréditation des Etablissements de Santé.

Comme nous l’avons vu, ces réformes étaient nécessaires mais insuffisantes car fondées sur le système de la dotation globale. Elles ne constituaient que des mesures de correction plus ou moins efficaces.

En effet, ce système destiné à maîtriser les dépenses hospitalières n’est pas parvenu à réaliser cet objectif, bien au contraire; et pire encore, ce système a entraîné un sous- investissement dans l’innovation, que celle-ci soit technique ou thérapeutique, pénalisant le patient lui-même.

L’idée maîtresse de la Tarification à l’Activité a été de mêler paiement prospectif à la pathologie et dotation globale afin d’atténuer les « effets indésirables » des deux systèmes. Cependant, si cette réforme peut avoir des vertus intéressantes, elle n’est pas exempte d’effets pervers potentiels. En effet, pour résumer la situation, on pourrait dire que l’ancien système était du financement déconnecté du coût teinté de paiement prospectif à la pathologie alors que la T2A consiste en du paiement prospectif à la pathologie agrémenté avec de petites touches de dotation globale. Ainsi, si les effets pervers du système antérieur sont annihilés par des incitations supérieures à la réduction des coûts, et à l’innovation, la T2A ne conserve pas moins les défauts du paiement prospectif à la pathologie.

86 Le PEN C., Intervention, Colloque National T2A, URML Île de France, 16 juin 2004.

Beaucoup pensent que le système dispose intrinsèquement des moyens d’éviter ces effets néfastes. Néanmoins, comme Claude Le PEN le dit lui-même, c’est dans la mise en œuvre de la réforme que nous verrons si elle est viable.

Ce qui importe surtout, c’est de parvenir à maintenir un niveau de qualité adéquat et suffisant. C’est ici que la relation avec la sphère privée prend tout son sens. Ces relations vont être amenées à s’intensifier par l’instauration d’une concurrence entre les deux secteurs grâce à la convergence tarifaire prévue pour 2012. En effet, le financement reposera sur les mêmes bases et les méthodes de contractualisation avec les A.R.H. seront identiques. Mais avant tout, et c’est ici que la citation de M. Claude LE PEN prend tout son sens, le service public hospitalier va devoir, si il veut devenir rentable tout en fournissant une qualité de soins suffisante, adopter des méthodes propres au secteur privé lucratif. Les travaux de la Mission d’Evaluation et d’Audit Hospitaliers vont dans ce sens notamment en ce qui concerne la mise en place de techniques de comptabilité analytique d’exploitation. Les résultats du secteur privé entermes de rentabilité, devraient amener le service public hospitalier à imiter ses méthodes rapidement.

Mais Lionel PERRIER propose dès 2001 d’aller plus loin, des structures existent comme la filière et le réseau de soins qui permettent de favoriser une prise en charge globale du patient avec un haut niveau de qualité. Les réseaux d’ailleurs sont porteurs d’avenir car peuvent devenir les lieux privilégiés de la coopération entre secteur public hospitalier et secteur privé, si leurs statuts juridiques le permettent. Nous avons vu que le réseau ONCORA, constitué en Groupement d’Intérêt Public oeuvrait dans cette direction.

Cet auteur développe également un outil, que nous avons jugé intéressant, la trajectoire patient qui peut permettre d’améliorer la connaissance du déplacement du patient dans l’espace de soins par rapport à la prise en compte tarifaire du seul séjour. Cet outil peut ainsi servir d’outil de planification pour le gouvernement, d’outil de contrôle pour l’Agence Régionale de l’Hospitalisation, ou l’A.N.A.E.S, et enfin d’outil de négociation à la disposition de l’hôpital.

Enfin, BOADWAY, MARCHAND et MOTOHIRO ont réalisé une étude novatrice du financement des hôpitaux en essayant de modéliser des types de contrats optimaux pour que la répartition de l’information soit plus homogène.

Cependant, si le service public hospitalier imite les techniques du secteur privé, il faut néanmoins penser que les charges du secteur public sont plus importantes du fait qu’il y a une obligation de service public et des activités non rentables doivent être maintenues au nom de l’obligation d’accueil des patients. Les cliniques privées lucratives ont pu très tôt se spécialiser dans les activités pour lesquelles elles étaient rentables. De plus, l’Hospitalisation publique est enchaînée à un boulet : le statut de ses personnels empêchant les éventuelles restructurations et autres réorganisations. Le réseau de soins permet de mêler personnel de statut public et personnel contractuel et paraît ainsi être une alternative envisageable.

D’autre part, il serait intéressant que la possibilité soit donnée au secteur public de participer à des missions traditionnellement remplies par le secteur public. On pense ici particulièrement à l’enseignement et la recherche qui sont une sorte de quasi-monopole des C.H.U., alors que les cliniques privées disposant des ressources et des compétences nécessaires pourraient également remplir. De plus, le secteur privé lucratif pourrait par la même occasion enseigner sa culture de la gestion.

Liste des abréviations :

A.C. : Aide à la Contractualisation
A.M.M. : Autorisation de Mise sur le Marché
A.N.A.E.S. : Agence Nationale d’Accréditation des Établissements de Santé
A.R.H. : Agence Régionale de l’Hospitalisation
C.C.A.M. : Classification Commune des Actes Médicaux
C.d.A.M. : Catalogue des Actes Médicaux
C.E.S. : Conseil Économique et Social
C.H. : Centre Hospitalier
C.H.R. : Centre Hospitalier Régional
C.H.S. : Centre Hospitalier Spécialisé en psychiatrieC.H.U. : Centre Hospitalier Universitaire
C.I.M. : Classification statistique Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes
C.L.C.C. : Centre de Lutte Contre le Cancer
C.M.C.C. : Comité Multidisciplinaire de Concertation en Cancérologie
C.M.E. : Commission Médicale d’Établissement
C.N.A.M. : Centre National des Arts et Métiers
C.R.E.S.GE : Centre de Recherches Economiques, Sociologiques et de Gestion
D.G.F. : Dotation Globale de Fonctionnement
D.H.O.S. : Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins
D.M.I. : Dispositifs Médicaux Implantables
D.R.G. : Diagnoses Related Groups
E.N.C. : Échelle Nationale des Coûts
E.N.S.P. : Ecole Nationale de la Santé Publique
F.H.F. : Fédération Hospitalière de France
G.A.C.A.H. : Groupe pour l’Amélioration de la Comptabilité Analytique Hospitalière
G.H.M. : Groupe Homogène de Malade
G.H.S. : Groupe Homogène de Séjour
G.I.P. : Groupement d’Intérêt Public
G.R.E.G.A.S. : Centre de Recherche en Économie et en Gestion Appliquée à la Santé
G.R.E.S.A.C. : Groupe de Recherche Economie de la Santé et réseaux de soins en Cancérologie
H.A.D. : Hospitalisation à Domicile
I.A.M. : Indice d’Activité Médicale
I.A.S. : Indice d’Activité Soignante
I.C.R. : Indices de Coûts Relatifs
I.C.R.M. : Indice de Consommation des Ressources Matérielles
I.R.M. : appareils D’imagerie à Résonance Magnétique
I.S.A. : Indice Synthétique d’Activité
I.V.G. : Interruption Volontaire de Grossesse
M.A.I.N.H. : Mission Nationale d’Appui à l’Investissement Hospitalier
M.C.O. : Médecine, Chirurgie, Obstétrique
M.E.A.H : Mission d’Expertise et d’Audit Hospitaliers
M.I.G. : Missions d’Intérêt Général
M.I.G.A.C. : Mission d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation
O.N.D.A.M. : Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie
O.Q.N. : Objectif Quantifié National
ONCORA : Réseau en ONCOlogie de la région Rhône-Alpes
P.E.T. : Tomographie à Emission de Positons
P.M.S.I. : Programme de Médicalisation du Système d’Information
P.P.P. : Paiement Prospectif à la Pathologie
P.S.P.H. : Etablissement privé Participant au Service Public Hospitalier
R.S.A. : Résumés de Sorties Anonymes
R.S.S. : Résumé de Sortie Standardisé
R.U.M. : Résumé d’Unités Médicales
S.N.C.H. : Syndicat National des Cadres Hospitaliers
S.R.O.S. : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire et Sociale
S.S.R. : Soins de Suite et de Réadaptation
T.A.P.A.M. : Tableau Prévisionnel d’Activité et de Moyens
T.C.C.M. : Tableau Coût Case-Mix
T2A : Tarification à l’Activité
U.R.M.L. : Union Régionale des Médecins Libéraux

Lire le mémoire complet ==> (Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France :
le passage à la tarification à l’activité dans le cadre du plan « hôpital 2007 »)
Mémoire Présenté et soutenu par Fabien LAFFITTE – Institut d’Etudes Politiques de LYON
Université LUMIERE LYON II

Table des matières :

Introduction

Première partie : Du programme de médicalisation du système d’information (P.M.S.I.) à la tarification à l’activité (t2a) 11

1.1– Généralités concernant le système de santé français 13

1.1.1– Le service public hospitalier en France 13

1.1.2– La situation avant 1995 : la Dotation Globale de Fonctionnement (D.G.F.) 15

1.2– Le Programme de Médicalisation du Système d’Information (P.M.S.I.) et les ordonnances hospitalières de 1996 17

1.2.1– « Le P.M.S.I. et .l’I.S.A. » [Élias COCA] 17

1.2.2– Les ordonnances hospitalières de 1996 21

1.2.2.1.– Une relation d’agence entre l’Etat (principal) et le directeur d’hôpital (agent) : 21

1.2.2.2.– L’introduction d’un superviseur : le directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (A.R.H.) 25

1.2.2.3.– Les contrats d’objectifs et de moyens 27

1.3– Le P.M.S.I. : « Petit Machin Sans Importance »? 29

Deuxième partie : Le passage à la tarification à l’activité (t2a) et ses implications 32

2.1– Les fondements de la tarification à l’activité : la tarification à la pathologie 34

2.1.1– Risque moral, anti-sélection et concurrence par comparaison 34

2.1.1.1– Spécificités économiques du système de santé 34

2.1.1.2– Nécessaire arbitrage entre incitation à l’effort et maîtrise des dépenses 35

2.1.2.– Paiement prospectif à la pathologie et le programme « MEDICARE » aux Etats-Unis 38

2.1.2.1– Attributs du paiement prospectif à la pathologie 38

2.1.2.2– Les « leçons de l’expérience MEDICARE » [MOSCHETTI, 2003] 39

2.2– La tarification à l’activité en France 41

2.2.1– Schéma général de la tarification à l’activité 41

2.2.1.1– Le champ d’application de la réforme 41

2.2.1.2. Les modalités de financement de la T2A 42

2.2.1.3.– Les modalités de la régulation 44

2.2.2. Des modalités de financement différentes pour les secteurs public et privé 45

2.2.2.1– Les tarifs des G.H.S. dans le secteur privé 45

2.2.2.2– Les tarifs des G.H.S. dans le secteur public et P.S.P.H. 46

2.2.3.– Les effets attendus de cette réforme 47

2.2.3.1.– Incitations à l’effort de réduction des coûts tout en favorisant la qualité des soins 47

2.2.3.2– Incitations à l’innovation 50

2.2.3.3– Contrôles et sanctions 52

2.3– Concurrence et convergence entre secteurs public et privé 54

2.3.1– Forces du secteur privé lucratif et faiblesses du secteur public 55

2.3.1.1.– Des différences de coûts marquées dues à des facteurs qualitatifs, structurels et organisationnels

2.3.1.2.– Des situations économiques et financières différentes 58

2.3.2.– L’avenir de l’hospitalisation publique passe par une prise en compte des « recettes du privé »

2.3.2.1.– La nouvelle gouvernance à l’hôpital 60

2.3.2.2– La mise en place de la comptabilité analytique dans le secteur public

2.3.3.– Les implications économiques de la mise en place de la T2A dans l’Hospitalisation privée

2.3.3.1 L’impact du passage à la T2A sur le mode de coordination entre médecins et gestionnaires d’établissements dans les deux secteurs 64

2.3.3.2– Impact du passage à la T2A sur la concurrence entre clinique privée et hôpital public 66

Troisième partie : Trajectoires patients, réseaux et filières de soins, et approche de type contrat optimal 69

3.1– Risque moral et sélection adverse ne disparaissent pas 71

3.1.1– « Des questions essentielles restées en suspens » [Conseil Économique et Social, 2005] 71

3.1.1.1– La modulation des tarifs nationaux 71

3.1.1.2– Le périmètre des Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (M.I.G.A.C.) 71

3.1.1.3.– La question de l’unicité tarifaire 72

3.1.2. « Des risques et des effets pervers potentiels » [Conseil Économique et social, 2005] 72

3.1.2.1– Effets pervers prévisibles 73

3.1.2.2.– « La tarification finalement c’est un art d’exécution plus qu’un art de conception » [Claude Le PEN, 2005] 75

3.2.– Trajectoires des patients, réseaux et filières de soins. 77

3.2.1.– Définitions des concepts de trajectoire du patient, de réseaux et de filières de soins 77
3.2.1.1.– La trajectoire du patient 77
3.2.1.2– La filière de soins 78
3.2.1.3– Le réseau de soins 80
3.2.2.– « L’insertion du concept de trajectoire du patient dans la relation d’agence du service public hospitalier » [PERRIER L., 2001 : p. 118] 83
3.2.2.1.– La trajectoire du patient en tant qu’outil de planification 83
3.2.2.2.– La trajectoire patient en tant qu’outil de contrôle à la disposition du superviseur 84
3.2.2.3.– La trajectoire patient en tant qu’outil de négociation 85
3.2.3.– Trajectoire patient et collusion 85
3.3– Financement des hôpitaux et contrat optimal 87
3.3.1– Présentation du modèle 87
3.3.2– Propositions de contrats 90
3.3.2.1.– Proposition de contrats entre le gestionnaire-principal et le médecin-agent 90
3.3.2.2.– Propositions de contrats entre le gouvernement-principal et le gestionnaire-agent 90
3.3.3– Conclusions sur cette étude 91
Conclusion générale