Les fondements de la tarification à l’activité T2A

By 10 February 2013

Le passage à la tarification à l’activité (T2A) et ses implications – Deuxième Partie :

Comme nous venons de le voir, l’ancien système basé sur le budget global entraînait des comportements stratégiques préjudiciables notamment pour la qualité des soins prodigués au patient mais également concernant la gestion comptable des établissements de santé qui n’étaient pas incités à assainir leurs finances.

Dès lors, de nombreuses réflexions ont été menées afin de lui substituer un nouveau système de financement. Ces travaux ont très vite été orientés en direction du système de paiement prospectif à la pathologie tel que l’on peut l’observer aux Etats-Unis depuis 1983 au sein du plan MEDICARE. Les autorités publiques ont fait le choix de retenir ce système en l’adaptant au système de santé français. Ce choix a été motivé par divers objectifs dont une médicalisation du financement des établissements de santé, la responsabilisation des acteurs, une équité de traitement entre les établissements et le développement d’outils de pilotage qualitatifs comme l’incitation à l’accréditation ou l’analyse des case-mix, ou médico- économiques comme le contrôle de gestion ou encore une comptabilité analytique plus précise.

Mais les deux enjeux majeurs de cette réforme sont le financement de l’innovation, domaine où la France, qui possède le meilleur système de santé au monde selon l’O.M.S., connaît un retard conséquent mais aussi la convergence entre établissements publics et établissements privés en créant par la voie d’un mode de financement harmonisé une situation de concurrence loyal entre ces deux secteurs.

Il conviendra dans un premier temps de présenter les fondements théoriques et pratiques de la tarification à l’activité (1) pour mieux en comprendre l’articulation et le fonctionnement attendu afin de déceler quelles sont les incitations que ce système va créer afin d’éviter les phénomènes de risque moral et d’anti-sélection inhérents au système de santé et de parvenir à un financement adapté de l’innovation (2). Ensuite, nous tenterons de déceler les enjeux d’une éventuelle convergence entre secteurs hospitaliers public et privé à but lucratif (3).

2.1 – Les fondements de la tarification à l’activité : la tarification à la pathologie

Si l’Etat français a décidé de mettre en place la tarification à l’activité (T2A), il ne l’a pas fait à partir de rien. En effet, cette décision se fonde à la fois sur la théorie économique concernant les paiements prospectifs à la pathologie, que les économistes de la santé désignent par le sigle « PPP », notamment au travers de l’expérience américaine (1). Mais les exemples européens ont également pu servir de modèle en permettant d’observer les conséquences pratiques positives ou négatives que l’on peut attendre d’un tel système (2).

2.1.1 – Risque moral, anti-sélection et concurrence par comparaison

Avant toute chose, il convient de préciser les spécificités économiques du système de santé. Le système de santé peut être considéré comme un marché traditionnel de biens et services. Cependant, ce marché présente des caractéristiques différentes qui compliquent singulièrement les choses.

2.1.1.1 – Spécificités économiques du système de santé

En effet, à la différence des autres marchés économiques, le consommateur des soins n’est pas le payeur, ou plutôt il ne l’est qu’indirectement. Les relations entre le producteur des soins et le consommateur se fait également par l’intermédiaire d’un troisième acteur régulateur, les caisses d’assurance maladie. La décision individuelle de consommation des biens de santé se trouve déconnectée de son financement et apparaît ainsi un risque de dépense excessive ou d’allocation inefficace des ressources. Un individu n’a aucun intérêt à restreindre sa consommation du fait que c’est « la collectivité qui est financièrement mise à contribution par sa décision individuelle » [HENRIET, 2003].

Le système de santé, pris en tant que marché économique présente l’autre particularité de posséder un circuit de financement faisant appel aux prélèvements fiscaux, que ceux-ci soient par l’impôt ou par des prélèvements sociaux. Ceci induit le fait que le régulateur cherche à proscrire toute création de rente indue de la part du producteur de soins.

Et enfin, la plupart des paramètres entrant en compte dans le tarif restent la plupart du temps inconnus, comme le « consentement à payer », le prix maximum que le consommateur de soins est prêt à payer, le coût normal de production d’un bien de santé et finalement le prix pratiqué. L’information concernant ces données est inégalement répartie entre les acteurs comme nous l’avons déjà observé24.

Ceci légitime l’action de l’Etat afin de réguler la dépense par la mise en place d’une tarification adaptée. Comme nous l’avons déjà vu, le coût n’est pas parfaitement observable et ceci induit donc des incertitudes qui sont de deux types :

− le risque moral
− l’anti-sélection ou sélection adverse

Dans le cas du système de santé, le risque moral peut prendre des formes diverses comme une qualité des soins insuffisante par rapport aux moyens engagés, une prise en charge sélective des patients…Alors que dans un cas d’anti-sélection, la cause de l’incertitude est exogène, elle ne relève pas du prestataire, mais par exemple pour un établissement de santé donné, l’incertitude peut dépendre du milieu socioculturel dans lequel il évolue, de l’état général des patients, de l’évolution technique…

2.1.1.2 – Nécessaire arbitrage entre incitation à l’effort et maîtrise des dépenses

Jean-Jacques LAFFONT et Jean TIROLE ont montré que ce qui importait dans un problème de risque moral c’est l’incitation, et l’on peut dire qu’un mode de financement déconnecté des coûts constitue une incitation maximale pour le prestataire. En effet, celui-ci aura intérêt à réaliser l’effort optimal de réduction des coûts s’il retire l’intégralité des bénéfices associés à l’augmentation des ces efforts. C’est le système de la Dotation Globale de Fonctionnement.

Par contre dans le cas d’anti-sélection, le problème consiste dans le fait que si le prix fixé est trop bas, les prestataires qui font face à des coûts plus élevés, car ils ont choisi d’innover, par exemple, seront considérés comme les moins performants, ce qui n’est qu’apparent. Ces derniers ne seront pas en mesure de couvrir leurs coûts et préfèreront ne pas produire. Dans ce cas, il faut donc fixer un prix égal au niveau maximal envisageable du coût. Cependant, ceci conduit à abandonner une rente aux producteurs faisant face aux coûts les moins élevés, donc les plus performants, en apparence.

Toute la difficulté pour le régulateur est de savoir s’il est en présence de risque moral ou d’anti-sélection. Souvent, les producteurs de soins vont chercher à faire passer ce qui relève du risque moral pour de l’anti-sélection pour justifier une hétérogénéité des coûts. Il faut donc considérer que risque moral et anti-sélection sont simultanés et il convient donc de trouver un juste équilibre entre « nécessité d’incitation à l’effort et impératif de maîtrise des dépenses » [HENRIET, 2003].

Pour ce faire, deux systèmes de tarification sont à la disposition du régulateur : la tarification « à prix fixe » qui prévoit une rémunération indépendante du coût observé qui a un pouvoir incitatif maximal mais avec lequel tout gain de productivité exogène est intégralement capté par le producteur. On peut également utilisé un système de financement où le coût observé est remboursé. Ce système a un pouvoir incitatif nul : tout gain de productivité exogène se fera au profit du patient mais le producteur de soins n’est pas incité à rechercher des gains de productivité endogènes car il n’en retirera aucun bénéfice. En général, on s’évertue donc à concevoir des systèmes de tarification mixtes.

En France, la correction de la D.G.F. par les données du P.M.S.I. ont constitué une première étape dans le mixage des système de tarification. Cependant, les limites ont été très vite atteintes et il a donc fallu s’intéresser à des moyens de renforcer la mixité : la concurrence par comparaison et la paiement prospectif à la pathologie.

En effet, si le régulateur, c’est-à-dire le ministre de la Santé, se trouve face à plusieurs prestataires en situations comparables, il peut tirer partie de cette multiplicité pour minimiser les rentes indues en utilisant un mécanisme de concurrence par comparaison.

L’utilisation de ce mécanisme diffère selon le type d’incertitude en anti-sélection. En effet, on peut se trouver face, soit à une incertitude « systématique », soit à une incertitude « idiosyncrasique ». Si l’incertitude est « systématique », la composante exogène du coût est identique pour tous les prestataires mais le régulateur ne peut en avoir connaissance. Chaque pathologie a un coût indépendant de l’hôpital mais le ministre de la Santé n’a aucun moyen de le connaître. Dans un cas d’incertitude « idiosyncrasique », la composante exogène du coût diffère d’un hôpital à l’autre sans que les informations issues de chacun d’eux puissent être corrélées. On peut noter qu’en pratique, l’information est mixte. Dans le cas d’incertitude systématique, si le régulateur observe qu’un hôpital a un coût plus élevé que les autres, il peut en conclure que cet hôpital ne déploie pas les mêmes efforts de productivité que les autres. Ceci permet de réduire son « déficit informationnel » [HENRIET, 2003]. Par contre, dans le cas d’incertitude idiosyncrasique, la comparaison n’apporte rien car la structure du coût de chaque hôpital reste inconnue.

Nous pouvons ainsi caractériser les tarifications efficaces lorsque l’incertitude est systématique. Selon HENRIET, le principe est simple : « je te rembourse au niveau du coût que j’observe sur ton voisin pour la même prestation »25. Selon lui, la rémunération d’un prestataire doit être ex ante et indépendante de son coût. Il s’agit donc d’une tarification à prix fixe qui l’incite à l’effort optimal. Comme tous les coûts systématiques sont égaux, les coûts observés ex post seront égaux car tous les prestataires auront le même comportement. Il s’agit alors de proposer le prix susceptible de limiter la captation de rentes indues par les prestataires. Ceci se fait en proposant un prix fixé en fonction des coûts observés chez les autres.

Notons le prix proposé au prestataire i, pi, pour un coût observé c :

prix proposé au prestataire i, pi, pour un coût observé c
pi = F(c1, c2, …ci-1, ci+1, …cn) avec F(c, c,…, c) = c.

F peut ainsi représenter la moyenne des coûts des autres, le minimum ou le maximum du coût des autres, le coût du voisin ou encore, c’est le cas généralement, le mode, la médiane du coût des autres prestataires… On peut en conclure que tant que l’hypothèse d’incertitude est confirmée, il n’y a aucune raison d’observer des coûts différents. Mais si on observe tout de même des coûts différents, alors cela voudra dire que, soit des prestataires cherchent à dissimuler du risque moral par de l’anti-sélection, soit alors que l’on est en présence d’incertitude idiosyncrasique.

Dans le cas général, les prestataires ne sont pas identiques. S’il existe de l’anti- sélection résiduelle, la régulation optimale sera de mélanger prix fixe et remboursement des coûts avec une partie « prix fixe » ajustée par concurrence par comparaison.

25 HENRIET D., Paiements prospectifs, tarification à la pathologie, concurrence par comparaison, Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, Mission Tarification à l’Activité, 2003, p. 6.

Lire le mémoire complet ==> (Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France :
le passage à la tarification à l’activité dans le cadre du plan « hôpital 2007 »)
Mémoire Présenté et soutenu par Fabien LAFFITTE – Institut d’Etudes Politiques de LYON
Université LUMIERE LYON II