La spécificité de l’anxiété dentaire, Manifestions pathologiques

By 13 February 2013

I.2.2 La spécificité de l’anxiété dentaire

Dans la clinique dentaire, la peur et, l’anxiété peuvent être caractérisées comme des réactions à des procédures ou à un objet spécifique. Il est observé qu’on se réfère conjointement à la peur et à l’anxiété, vu que ces réactions sont interliées et la compréhension de la peur – ou de la possibilité d’avoir peur- aident à maîtriser l’anxiété dentaire, qu’apparaît de façon plus diffuse (KLATCHOIAN, 2002).

La situation dentaire implique une haute prévalence du stress, de la peur et de l’anxiété. Il est estimé que 5-15% de la population adulte du monde souffre d’un évitement des soins dentaires dû à l’anxiété dentaire et à la phobie. Seul, un tiers de la population se fait soigner régulièrement les dents.

Un deuxième tiers ne consulte qu’en urgence et le dernier tiers ne consulte même pas en urgence (DELCOMMUNE, 1991).

Le contrôle de cette anxiété et de la peur dentaire peut être fait par le biais de trois critères : critère physiologique, rapport fait sur soi-même (self-report) et critère comportemental (HUMPHRIS et LING, 2000). Ces trois critères comprennent des avantages et des désavantages qui seront discutés dans la méthodologie de ce travail. Dans ce chapitre, nous ne voudrions citer que les échelles de comportement et d’auto rapport qui sont les plus populaires.

Bien que les échelles d’évaluation des comportements soient de plus en plus détaillées et adaptées, il n’est pas toujours facile de déterminer la façon spécifique dont naît la peur dentaire. Afin de déterminer le diagnostic et les caractéristiques psychopathologiques des individus porteurs, on se reportera à des recherches utilisant des entretiens cliniques structurés et les échelles de comportement : l’approche comportementale de Corah (DAS –Dental Anxiety Scale : Echelle sur l’Anxiété Dentaire)19, qui définit l’instrument de mesure des traits d’anxiété dentaire le plus répandu, l’enquête sur la Peur Dentaire (DFS – Dental Fear Scale) (KLEINKNECHT et alii, 1973) et l’échelle de Frankl (1962), portant sur la catégorisation des comportements des enfants entre autres. Ces recherches présentent des résultats qui confirment le diagnostic hétérogène de la phobie dentaire discrète, de la peur et de l’anxiété dentaire.

Parlons des échelles d’évaluation de l’anxiété qui se révèlent être une méthode très efficace. Le praticien dentiste intéressé par les méthodes comportementales pourra conduire son travail à l’aide de ces échelles. C’est à dire qu’il pourra les utiliser tant dans la clinique que dans les recherches.

Avec ces questionnaires et échelles, le diagnostic de l’anxiété peut être plus facilement éclairé, mais il ne faut pas oublier que c’est au niveau des processus cognitifs qu’il y a déclenchement général d’une réponse d’anxiété et que c’est là que le praticien doit agir : l’analyse et la perception des situations dans lesquelles se trouve le patient; les processus cognitifs « seront la première source d’information et représenteront ses premières chances d’intervenir afin d’enrayer ce processus émotionnel » (BOURASSA, 1998).

Tout cela vient nous rappeler que les informations récoltées lors des premiers contacts avec le patient, par le discours, au moment de l’entretien d’anamnèse, ou par l’observation du comportement et des indices non-verbaux, permettront « d’entrer en contact avec le substrat émotionnel de l’expérience immédiate du patient ». En outre, « le niveau d’activation ou de tension de l’individu est la condition la plus importante de l’anxiété, et [qu’] elle sert à la fois à concrétiser et à alimenter celle-ci » (BOURASSA, 1998, p.88).

19 L’échelle de Corah (1969)-Dental Anxiety Scale- (DAS) montre la discrimination entre patient anxieux et non-anxieux à partir d’une échelle où le patient lui-même choisit les alternatives qui représentent le mieux ses sentiments.

Les études portant sur l’anxiété dentaire établissent également un rapport entre cognition et niveau de l’anxiété. Wardle (1982) a signalé des évidences concernant le fait que l’attente des douleurs à venir favorise l’anxiété dentaire. Les aspects cognitifs des patients sont étudiés afin de comprendre les processus cognitifs qui remédient à l’anxiété dentaire et à partir de là, examiner de plus près les cognitions des patients. Même s’il existe une évidence empirique relative au fait que les patients présentant un degré élevé d’anxiété sont enclins aux pensées négatives, il n’y a pas beaucoup d’études portant sur le contenu des pensées des patients adultes chez le dentiste. Selon Beck (1976, 1985) et son modèle cognitif des troubles émotionnels, l’anxiété est associée aux pensées négatives et irrationnelles portant sur les événements à venir.

Des catégories de diagnostic de l’anxiété dentaire ont été trouvées et peuvent aider le praticien à situer le patient dans un groupe. Cette classification devient utile lors de la mise en pratique d’une technique de contrôle, par exemple. Les quatre catégories seraient les suivantes (MILGROM, WEINSTEIN, KLEINKNECHT et GETZ, 1985) :

.le type I : la peur simple et conditionnée
.le type II : la peur d’une catastrophe
.le type III : l’anxiété généralisée
.le type IV : le manque de confiance dans les dentistes

L’intérêt majeur de cette catégorisation se définit par rapport à la distribution des diagnostics établis selon l’âge du patient. Les plus jeunes se présentent avec un diagnostic de type I, où le principal problème serait la peur des procédures dentaires, résultat probable de formes variées de conditionnement. Ce conditionnement ne serait pas alors compliqué par les peurs multiples propres à un état général d’anxiété (LOCKER, LIDDELL et SHAPIRO, 1999a,b). Les autres types de catégories (II-IV) se sont montrées similaires en ce qu’elles sont caractérisées par d’autres types de peur et / ou d’anxiété généralisée et les patients plus âgés y étaient classés davantage dans le type III. Cela peut être expliqué tout simplement par le fait que les patients présentant une « peur simple » peuvent être récupérés au fils du temps, tandis que les autres, dont l’anxiété est plutôt liée à d’autres peurs, n’arrivent pas à cette récupération.

Dans la pratique dentaire, on observe également l’intérêt de cette catégorisation. Les techniques de contrôle de comportement peuvent être utiles dans certains cas tandis que d’autres requièrent une psychothérapie, par exemple. Cela veut dire que l’aptitude du praticien dentiste à maîtriser l’anxiété dentaire sans avoir recours à l’aide psychologique immédiate sera déterminée par la catégorie dans laquelle le patient est classé. Ainsi, le chirurgien-dentiste peut être capable de classer ses patients anxieux et de déterminer le degré de cette anxiété (LOCKER et alii, 1999a,b).

Il est de première importance de pouvoir identifier les facteurs pouvant moduler l’expérience de la peur ou de l’anxiété dentaire des jeunes patients; pourtant l’identification de tous les facteurs qui jouent un rôle n’est pas encore assez précise. L’expérience de l’anxiété dentaire a certainement une origine multi-factorielle (LOCKER et alii, 1999a,b)20 et l’étude exhaustive des aspects impliqués reste un vaste sujet de recherches cliniques. De fait, l’étude de l’aspect multi-factoriel de l’anxiété dentaire vient souligner l’hétérogénéité de la peur, les caractéristiques personnelles, les expériences et la démographie (ARNRUP, BROBERG, BERGGREN et BODIN, 2002a).

Certes, les causes du développement de l’anxiété dentaire restent encore mal définies, mais à partir des proposition de Rachman (1978)21 sur l’acquisition de la peur chez les enfants, il est possible d’appréhender trois voies qui rendent possible d’y insérer des aspects de l’anxiété dentaire : a) le conditionnement direct par quelque expérience traumatique, ce qui peut être à l’origine de rencontres redoutées chez le dentiste; b) deux voies de conditionnement indirect : une information menaçante et l’apprentissage indirect, à partir de modèles tels que la famille, les collègues et la société; c) les aspects liés à la personnalité et à la psycho-dynamique du patient (ELI, UZIEL, BLUMENSOHN et BAHT, 2004).

Dans la clinique dentaire, il est vérifié (MILSOM, TICKLE, HUMPHRIS et BLINKHHORN, 2003) que les enfants anxieux ont beaucoup plus de caries que les autres enfants. Les enfants anxieux sont encore plus enclins à être des patients moins réguliers, à avoir des parents anxieux et à avoir eu, dans les expériences précédentes, des extractions dentaires.

A ce stade, nous devrions aussi rappeler que l’anxiété dentaire est en relation avec une anxiété générale élevée et avec d’autres types de peurs et phobies du patient (LOCKER, 2003; BERGDAHL et BERGDAHL, 2003) sans oublier qu’elle est particulièrement importante si l’on considère l’enfance : les enfants qui se montrent anxieux dans des situations les plus diverses sont plus enclins à l’être également chez le dentiste, ce qui suggère que ces enfants ont un risque plus élevé de transporter leur peur, établie dans l’enfance, vers l’âge adulte (CHELLAPPAH et alii, 1990). Si plusieurs types de peurs et phobies, particulièrement les types chroniques, sont à l’origine de détresses et peuvent perturber le développement et augmenter la vulnérabilité à d’autres psychopathologies (LOCKER, 2003), nous ne pouvons pas négliger l’anxiété dentaire, mais devons apprendre à reconnaître les facteurs qui sont en relation avec elle.

20 LOCKER et alii. (1999a) citent le système Seattle (MILGROM et alii., 1985) de diagnostic, le premier à faire mention de la multi-factoralité de l’anxiété dentaire.
21 La théorie de Rachman est explorée dans les études sur l’acquisition de la peur dentaire (RACHMAN, 1990)

Les stratégies d’intervention seront plus facilement mises en place par le praticien s’il dispose d’informations et si celles-ci sont inscrites au dossier médical de l’enfant (BOURASSA, 1998). Considérant donc les aspects déjà soulignés à propos de la peur et de l’anxiété et en partant de la structuration de ces voies, nous allons voir en détail quelques facteurs pertinents qui font partie de l’étiologie de l’anxiété dentaire :

a) L’âge de l’enfant (et la zone orale d’intervention)

L’âge de l’enfant a un rapport important avec les aspects du développement : les phobies peuvent se développer dans une période quelconque de la vie d’un individu. Pourtant, dans les résultats de recherche de plusieurs auteurs, le développement de la peur dentaire se retrouve, pour la grande majorité des patients, dans l’enfance et l’adolescence LAUTCH, 1971; KLINGBERG et alii,

1995; WOGELIUS, POULSEN et SORENSEN, 2003 ). Ce qui pousse les auteurs à approfondir leur étude en se référant à la psychanalyse, et à rechercher les raisons de l’anxiété si bien qu’on aborde ainsi l’image de la bouche et de la dent « sous la forme d’une anthologie thématique des idées apportées » par la voie de la psychologie (GOLDBERG, 1972).22

Il n’est pas toujours facile de comprendre la subtilité du soin de la bouche. Un des objectifs du praticien est de réduire « l’espace relationnel » et de le limiter à la zone d’intervention. Sur le plan symbolique, intervenir sur la bouche, puis dans la bouche, nécessite une stratégie d’approche qui interprète tous les signaux de communication émis, contrôlés ou non, par le patient. C’est alors par le toucher que le praticien va polariser l’intérêt de son patient sur ce qui doit être fait sur son corps : l’acceptation d’être touché implique un respect rigoureux de tous les éléments définissant la personnalité et le rôle des partenaires (GALINIE, 1981).

Pour rester dans la voie psychanalytique, les causes plus profondes de l’anxiété sont recherchées dans l’inconscient et, afin de saisir « les manifestations de cette angoisse à sa naissance même » le dessin est proposé comme méthode adjuvante et thérapeutique chez les enfants de 4-8 ans. Cet exemple montre aussi que, à partir de cet âge là, le langage prend le relais et l’enfant ne s’exprime plus vraiment bien par le biais du dessin. Le dessin, exécuté juste avant des soins dentaires, permettrait de décharger l’inconscient et d’extérioriser les fantasmes (GOLDBERG, 1972).

Les attitudes des parents ont également un impact sur le comportement des enfants chez le dentiste. Cet impact est en partie lié à l’âge de l’enfant, observation faite à partir de la constatation d’une moindre « responsabilité » vis à vis du refus du traitement dentaire chez les parents des enfants plus âgés (ARNRUP et alii, 2002a).

Cet aspect est aussi important pour ce qui concerne le moment de l’établissement de l’anxiété et les facteurs de conditionnement du patient qui sont pris en considération dans la clinique. L’idée que l’anxiété débute dans l’enfance est assez répandue (MILGROM, VIGHNESA et WEINSTEIN, 1992; CHELLAPPAH et alii, 1990), mais apparaît également un pourcentage de 15%-30% d’individus souffrant de peur dentaire, pour qui cette peur a débuté à l’âge adulte et cela peut être mis en relation avec des symptômes liés à des troubles psychiatriques ou à de multiples peurs (HAGGLIN, HAKEBERG, HÄLLSTRÖM et alii, 2001).

22 Nous avons trouvé des textes portant sur le sujet depuis 1969.

Cette constante évolution de l’enfant nous montrera aussi une vulnérabilité présente dans des périodes où les manques et les excès de stimulation en provenance de l’environnement le rendent plus fragile, plus sensible (BOURASSA, 1998).

Suivant cette direction, considérons que c’est dans l’enfance, à partir de six ans en général, que commence le phénomène de la « chute des dents » qui seront bientôt remplacées par les dents permanentes. Revenons alors en premier lieu sur les aspects psychologiques de la perte des dents : ce moment peut réellement faire naître un sentiment de perte. Le phénomène alors doit être expliqué par ceux qui entourent l’enfant : la famille et/ou les personnes de son entourage peuvent le soutenir par le biais de mots compréhensibles et aider l’enfant à surmonter cette période en toute tranquillité, évitant ainsi tout type de traumatisme (SEGER, 2002, p.278-280).

Cependant, on observe des enfants présentant des problèmes d’attachement exagéré aux dents, aux parents, avec, pendant cette période, une peur exacerbée et des problèmes d’alimentation, qui révèlent ainsi ce manque de soutien et d’explications sensibles.

Faisons un parallèle avec les adultes : ceux-ci, après un certain âge, croient que la perte des dents est un phénomène naturel et que la nécessité d’une prothèse à l’âge adulte est aussi naturelle que la chute des dents de lait. Dans ce cas, il n’est pas difficile de comprendre à quel moment on vérifie une négligence imputable aux parents lors de la chute des dents de lait (SEGER, 2002).

b) L’influence des parents : leur anxiété et leur comportement

L’anxiété des parents est une des variables importantes influençant le comportement de l’enfant qui reçoit des soins dentaires; elle constitue un pré-conditionnement négatif classique. La présence des parents dans la salle d’opération étant ainsi un des facteurs favorables au transfert de leur anxiété, on s’accorde parfois pour penser qu’il vaut mieux les séparer de l’enfant pendant les soins. On retrouve là une référence à l’importance que revêt l’établissement d’une bonne relation avec les parents : la confiance acquise au travers des explications préalables et précises sur l’intervention, sur les risques de voir l’enfant pleurer et leur rôle pendant les soins collaborent à une meilleure compréhension de leur part des conditions de soins, voire à la diminution de leur état émotionnel d’anxiété.

L’attachement de l’enfant aux personnes de la famille est par conséquent un aspect qui a sa place ici. La théorie de l’attachement, présentée initialement par Bowlby (1973) le montre. La disponibilité des parents envers leur enfant lorsque celui-ci est en détresse est importante et concourt à ce que l’enfant se sente « en sécurité » et puisse surmonter l’expérience de stress.

Certaines études font ressortir un dilemme : si l’insécurité de l’attachement doit être vue comme un état émotionnel ou un trait de personnalité, il est généralement accepté que les expériences antérieures, qui modèlent le type d’attachement, sont le résultat d’un « modèle de travail interne » qui guide la cognition, affecte le comportement et les sentiments quand une menace est perçue. De plus, ce « travail », qui tire consistance du modèle de comportement qui apparaît en présence d’une menace perçue, est un trait caractéristique (ELI et alii, 2004).

La diminution de l’anxiété dentaire paraît avoir tout d’abord une forte relation avec l’évaluation faite par les patients à propos de leurs dentistes actuels et antérieurs, ensuite avec des facteurs de sécurité et d’évitement liés à l’attachement. Ce facteur, à savoir un attachement solide, est très significatif pour un jeune patient : exposé à un traitement dentaire douloureux et traumatique qui le mènera à des niveaux élevés de peur dentaire, ce modèle d’attachement aidera sa capacité individuelle à moduler cette peur quand il sera ultérieurement exposé à une expérience émotionnelle corrective (ELI et alii, 2004).

De plus, l’enfant peut aussi être vulnérable à d’autres facteurs tels que le type de soins dentaires (urgences, prévention) et les expériences des parents (particulièrement de la mère). Des auteurs (VENHAM, 1979; BAILEY, TALBOT et TAYLOR, 1973; JOHNSON et BALDWIN, 1968) ont montré dans leurs expériences portant sur le taux d’anxiété de la mère et sur celui de l’enfant lors de l’expérience dentaire, que l’attitude du jeune enfant et son degré de coopération sont directement influencés par le niveau d’anxiété de sa mère et ce, quelle que soit la nature de l’intervention à laquelle l’enfant est soumis.

La participation de la mère est largement étudiée dans le processus d’anxiété des enfants et il est généralement constaté que l’anxiété maternelle est transférée aux enfants. Ainsi, Belchier en 1898 déjà, on recommande l’exclusion de la mère lors des soins afin d’éviter un manque de collaboration des patients (WRIGHT, ALPERN et LEAKE, 1973a).. Il est à noter également que cette absence a néanmoins un rapport considérable avec l’âge de l’enfant : plus il est jeune, plus la présence de la mère semble avoir de l’importance dans le contexte des soins et influer sur le comportement de l’enfant (WRIGHT, ALPERN et LEAKE., 1973a,b; FRANKL, SHIERE et FOGELS, 1962).

Au sujet des techniques de contrôle du comportement, nous avons bien souligné l’importance de la psychologie comportementale et son rôle dans la dentisterie. Il faudrait ici rappeler que ces techniques peuvent aider à maîtriser le comportement de l’enfant et également influer sur celui des parents. Le praticien peut avoir recours « au modelage des parents (en leur expliquant étape par étape comment ils doivent agir) et même au simple placement des parents dans la salle de soins de sorte que l’enfant ne les voie pas directement, tout en les sachant présents ». Pour les parents, ils doivent se limiter à procurer à l’enfant une présence passive sécurisante, sauf si le dentiste demande une aide plus active (BOURASSA, 1998, p.287).

De plus, il semble que, afin de changer le comportement des enfants dans leurs habitudes d’hygiène bucco-dentaire, les professionnels ont besoin d’inclure les mères dans leurs programmes et de leur apprendre à devenir, pour leurs enfants, des modèles d’éducation à la santé (CHEN, 1986).

La relation du praticien dentiste avec les parents de ses patients ne peut pas être considérée de manière simpliste. L’aspect relationnel des caractéristiques psychologiques de l’enfant, des parents et du praticien montre une relation triangulaire très riche et assez complexe avec des échanges dans tous les sens (Cf. Illustration 3).
La relation du praticien dentiste avec les parents de ses patients

___________________________________________
1. Le courant relationnel à double sens, préexistant entre le dentiste ou les parents et l’enfant (double flèche)
2. Le courant entre le praticien et les parents
3. Le courant entre le praticien et l’enfant
4. Le courant de l’enfant (ici montré par l’auteur comme formant « le poids » de sa personnalité, de la nature de sa relation avec ses parents) sur le courant 2
5. Le courant du praticien (encore montré comme représentant « le poids » du praticien, avec tout ce qu’il implique (nécessité de soins, stress et modifications qu’il entraîne dans la relation familiale préexistante- courant 1)
6. Le courant des parents
______________________________________________

Illustration 6 : Schéma de la relation triangulaire (adapté de POR TIE R, 1981)

La compréhension de ce schéma nous montre qu’étant donné que le praticien dentiste devra prendre en considération toutes les variables mettant en jeu le comportement du patient, il saura certainement définir le bénéfice de la présence des parents lors des soins. Au lieu d’éliminer systématiquement la présence des parents de la salle opératoire, car c’est un sujet assez controversé, le praticien réfléchira à la situation à venir selon le cas. Afin d’adopter les attitudes menant à un bon conditionnement, l’expérience clinique montrera également que cette présence parentale pourra apporter de la sécurité à l’enfant et favorisera, de plus, la relation de confiance praticien-enfant- parents, surtout chez les enfants plus jeunes.

c) La douleur

La douleur se révèle être une des causes les plus importantes qui se trouvent à l’origine de l’anxiété dentaire. Pinkham (1982) résume bien, selon trois théories, le fait que la sensation douloureuse ne peut pas être seulement entendue comme un trouble somatique corporel, mais est en relation avec les émotions de l’individu :

. La douleur représente une conséquence de l’hostilité : séquelle d’une hostilité réprimée ou expression d’une faute provoquée par le fait d’avoir des sentiments hostiles
. La douleur est une caractéristique de la personnalité du patient. Celui-ci peut être désigné comme « peureux » et ainsi utiliser l’excuse de la douleur afin de communiquer.
. La douleur est le résultat de la perception individuelle d’une menace contre l’intégrité de son corps.

La peur de la douleur entraîne plusieurs types de réactions chez le patient et cela contribue également de manière significative à l’anxiété dentaire. Les patients se plaignent de craindre la douleur ou bien s’attendent à ressentir de la douleur, ce qui est présenté comme étant le seul facteur ou un des aspects les plus importants qui déterminent leur anxiété. Il semble que les patients qui ne présentent pas d’anxiété sont moins susceptibles d’avoir subi un traitement dentaire douloureux (DAVEY, 1989; WARDLE, 1982).

Les taux d’anxiété et d’attente de la douleur resteraient encore plus élevés quand les soins à venir sont vus comme étant des plus « douloureux » : les injections, la possibilité d’avoir une dent perçue et l’extraction. De plus, il est encore montré que la proportion de patients qui ont réellement une expérience douloureuse pendant les soins est inférieure à la proportion de ceux qui le prévoient et il est probable que ces patients se montrent pessimistes quant à la possibilité de ressentir des douleurs (WARDLE, 1982).

Il est observé dans la littérature qu’on commence à travailler sur la distinction des procédures qui, dans les soins, peuvent être à l’origine de la douleur et, par voie de conséquence, de l’anxiété.

Cette relation est prise en compte dès qu’on montre qu’il est nécessaire de prendre en considération le niveau d’anxiété du patient et le type de traitement qui sera adapté à leur expérience de la douleur.

Pourtant, il faut considérer que l’enfant ne comprend pas vraiment le type de procédure qui doit être suivi. Bien sûr, des mots indiquant une extraction pourront être bien entendus, mais l’enfant n’arrive pas vraiment à distinguer la restauration d’une dent d’une application de Fluor : le simple fait de lui faire ouvrir la bouche et de l’examiner avec les instruments dentaires pouvant déjà être une source d’anxiété.

Les patients peuvent certainement se rappeler plutôt des situations où ils ont été exposés à un type de souffrance que des situations où ils ont à peine eu des douleurs ou pas du tout (KENT, 1984) Peut-être, les patients anxieux se souviennent-ils de leurs expériences douloureuses chez le dentiste, mais retournons aux aspects correspondant au type de traitement reçu. Dans le cas des visites où le patient est soumis à des procédures prophylactiques ou à des vérifications périodiques, on ne peut pas assurer l’élimination des stimuli porteurs de stress, vu que le patient ne leur a pas été exposé. Dans ces visites, ces stimuli (les injections…) ne sont pas présents (KENT, 1984). Donc, les patients très anxieux, qui subissent une série de procédures angoissantes et intensives pourraient montrer une réduction plus importante de l’anxiété dentaire que ceux ayant un traitement limité aux visites de vérification périodiques.

Il est suggéré que les patients porteurs de douleurs chroniques soient sensibilisés par une autre expérience douloureuse antérieure. Les recherches montrent qu’il existe un concept établissant l’influence d’un phénomène physiologique sur l’établissement d’une douleur chronique sans prise en compte des signes physiques et des symptômes associés à une « pathologie » spécifique (ROSE, KLINERMAN, ATCHISON et SLADE, 1992).

L’expérience subjective de la douleur comporte un composant de communication, vu qu’elle exprime un message de demande, la demande d’aide adressée à quelqu’un d’autre (KLATCHOIAN, 2002). C’est dans ce cas que l’intervention du praticien dentiste peut modifier (positivement ou négativement) les émotions du patient et la simple compréhension de cette expérience peut initier un processus de démythification du rapport douleur-chirurgien-dentiste.

d) Les croyances

Le sujet des croyances portant sur le comportement et ses implications dans le contexte de la clinique dentaire sera développé dans le chapitre II. Néanmoins, on ne peut laisser en dehors la gamme des facteurs cités comme causes de l’anxiété dentaire. Or, le changement de convictions d’un individu- sans ou avec l’aide d’un spécialiste- est en relation directe avec le comportement et les habitudes de santé buccale (MOORE et alii, 2002).

e) Les aspects socio-économiques et culturels

Les aspects socio-économiques et culturels sont pris en compte dans la gamme des facteurs qui sont à l’origine de l’anxiété dentaire et ce, grâce, surtout, à l’extension des recherches sur son impact psychosocial.

Cependant, il existe une opinion très largement partagée à propos du facteur économique, avec des résultats contradictoires concernant son impact sur le comportement d’un individu lors des soins dentaires (ter HORST et de WIT, 1993). La pauvreté présente, pour la dentisterie et la santé buccale, des problèmes qui ne se réduisent pas aux seuls aspects économiques. Les obstacles en terme d’accès aux soins et les questions de diversité culturelle peuvent compliquer la délivrance des soins de santé (COLARES et RICHMAN, 2002). Des conséquences négatives sont observées du côté social et, dans certains cas, les patients deviennent psychologiquement handicapés à force d’avoir subi des degrés élevés d’anxiété dentaire (ABRAHAMSSON, BERGGREN et CARLSSON, 2000).

Les relations sociales de l’enfant ont aussi une importance dans son développement et dans l’anxiété qu’il ressent. Or, même si les modèles culturels ne sont pas encore suffisamment pris en compte, l’esthétique peut jouer un rôle auprès des enfants: des comportements tels que « le sourire caché » juste après la chute des dents antérieures et une timidité associée à l’apparition de ces « grandes nouvelles dents » ou due à une mauvaise position des dents sur les arcades peuvent entraîner des contraintes.

Chez les adolescents, ces aspects sociaux ne sont plus vraiment déterminés par les modèles familiaux comme chez les enfants. Les influences proviennent surtout des grands groupes sociaux (le groupe de l’école, du quartier, le(a) petit(e) ami(e), etc.) où l’esthétique peut avoir une très grande valeur : l’aspect physique en général, mais aussi le langage, la posture associée à l’apparence (SEGER, 2002).

Généralement ces comportements ont disparu après cette phase et c’est pourquoi il est des parents qui préfèrent négliger tous types de soins, d’explications sur les dents, ce qui peut entraîner des complications et mener à des facteurs importants d’anxiété dentaire. (SEGER, 2002).

Un autre sujet récemment abordé plus sérieusement est la qualité de vie du patient. La qualité de vie mise en rapport avec la santé buccale et l’anxiété dentaire est à l’origine des nombreuses raisons qui justifient la coexistence de ces deux aspects dans un même groupe de population (McGRATH et BEDI, 2004). L’une de ces raisons demeure le fait que tant l’anxiété dentaire que la mauvaise qualité de vie/santé buccale reflète des caractéristiques psychologiques subordonnées à un groupe et ainsi une affectivité négative. Les patients anxieux se montrent négligents vis à vis de la santé buccale dans une certaine mesure, si bien qu’ils ont probablement des niveaux très élevés de maladies non traitées : ce qui réduit considérablement leur qualité de vie et fournit également une autre raison. Encore, cette dernière raison nous amène-t-elle à prendre en compte l’évidence que les individus anxieux sont enclins à :

. avoir une mauvaise santé bucco-dentaire
.présenter des retards jusqu’à ce qu’arrive une situation d’urgence
. rejeter ou être moins favorables à la pratique de soins conservateurs

Les recherches britanniques montrent que, dans la santé, l’anxiété dentaire est un phénomène assez prévalent, avec 1 patient sur 10 placé à un niveau très élevé d’anxiété dentaire23, anxiété associée à l’impact de la santé buccale sur la qualité de vie. Corrélativement, ces niveaux élevés d’anxiété dentaire sont constatés chez ceux qui ont la plus mauvaise qualité de vie en terme de santé bucco- dentaire (McGRATH et BEDI, 2004).

L’exploration de la relation entre l’anxiété dentaire et les problèmes comportementaux des enfants venus de familles pauvres apparaît de façon plus importante dans les études sur l’anxiété.

L’aspect socio-économique peut avoir une influence sur le comportement des enfants : les parents d’enfants qui ne collaborent pas (âgés de 8-12 ans) révèlent une faible connaissance des principes d’hygiène bucco-dentaire (ARNRUP, BERGGREN, BROBERG et alii, 2002b).

De plus, les résultats d’études montrent qu’il est important de rechercher la précision dans la compréhension des caractéristiques prédominantes de l’anxiété dentaire et de savoir combien ces aspects peuvent varier dans des cultures différentes. Cela pourra faciliter la tâche et affiner le diagnostic et les stratégies de traitement convenant au patient anxieux (MOORE, BRODSGAARD, MAO, KWAN, SHIAU et KNUDSEN, 1996).

f) Les expériences dentaires et médicales précédentes

La première visite chez le dentiste tient aussi une place d’importance dans l’étiologie de l’anxiété dentaire. Cette première rencontre peut avoir une influence sur le développement à venir des attitudes ou croyances concernant le praticien dentiste ou le traitement (RANTAVUORI, ZERMAN, FERRO et LAHTI, 2002). Donc, toutes les considérations sur le passé médico-dentaire du patient s’avèrent primordiales. Un problème chronique, par exemple, ou un bilan de santé préoccupant doivent être considérés dans la mise en place du contrôle de l’anxiété dentaire, car les patients peuvent être, de ce fait, plus vulnérables (MEECHAN et WELBURY, 1996).

Les recherches montrent aussi que le contenu d’une expérience négative contribue au développement de cette anxiété bien plus que l’âge auquel s’est déroulée cette mauvaise expérience (LOCKER, SHAPIRO et LIDDELL, 1996). Et, dans la mesure où cette association entre les expériences négatives et l’anxiété peut paraître évidente, il faut souligner le rôle de la première visite et de l’ensemble des autres facteurs à l’origine de l’anxiété qui peut intervenir lors des soins.

23 Selon DAS (Dental Anxiety Scale- Echelle d’Anxiété Dentaire) de Corah, 1969.

Or, étant donné que l’expérience négative peut prendre place pendant la première visite dentaire et conséquemment arriver à développer l’anxiété dentaire chez l’enfant, il faut essayer le plus possible le type de procédures menant à contrôler une telle situation. Dès que les conditions cliniques imposent un type de procédure plutôt adapté à une situation dentaire angoissante, le praticien doit gérer cette possible anxiété en ayant recours à des techniques de contrôle comportemental et conditionner le patient pour qu’il comprenne que cette situation temporaire ne détermine pas que le traitement dentaire soit en général toujours effrayant ou douloureux (RANTAVUORI et alii, 2002).

Nous voudrions mentionner ici le fait que les recherches présentent les résultats du traitement dentaire réalisé chez l’enfant, mais, aux aspects cliniques concernant la longévité des restaurations (MILSOM et alii., 2003) devrait également être ajoutée la mesure de l’impact du traitement dentaire sur la qualité de vie du patient. Point qu’il importe en effet de souligner, vu la gravité des conditions de santé générale de certains patients pour qui l’amélioration de la qualité de vie occupe une place prioritaire.

g) Le stress du praticien dentiste

Le stress en dentisterie a été premièrement signalé en 1976 où il a été constaté que les horaires précis et assez limités, la perfection demandée au niveau du diagnostic et la technique employée ainsi que la variabilité de la coopération des patients sont des facteurs signifiants de stress dans la pratique dentaire (HOWARD, CUNNINGHAM, RECHNITZER et GOODE, 1976). En odontologie pédiatrique, les émotions sont aussi accompagnées par des changements corporels, ce qui doit être maîtrisé par le praticien. Les recherches actuelles essayent de mettre en évidence les stratégies de coping du dentiste face aux comportements qui traduisent la répugnance vis à vis de la clinique (KAN, ISHIKAWA et NAGASAKA, 1999) : ce qui peut varier et aller de l’utilisation des diverses techniques de contrôle du comportement jusqu’à l’auto-évaluation et au jugement de son travail et de son rapport avec les patients.

Les facteurs liés à l’anxiété nous montrent que le patient peut entrer dans une sorte de cycle vicieux : chaque aspect peut survenir séparément ou associé à d’autres, ramenant à une situation d’anxiété vécue auparavant ou à la crainte de la vivre le jour de la visite. Ce cycle ne peut être rompu que par la prévention, surtout chez les enfants, ou bien par une expérience dentaire rendue plus facile par une relation praticien-patient qui repose sur des échanges positifs et des dialogues, ce qui permettra d’appliquer les techniques de contrôle d’anxiété si la demande existe (MILSOM et alii, 2003).

La base de soins dentaires non menaçants sera évidemment la prévention qui devra absolument former le point nodal de l’orientation d’un traitement à long terme chez l’enfant (MILSOM et alii, 2003). Le message appris depuis l’enfance est plus facilement compris au fil des ans et la prévention en matière de santé sera alors mise en place au fur et à mesure du conditionnement clinique de l’enfant, soit en cabinet dentaire privé, soit à partir de mesures effectives de santé publique.

Lire le mémoire complet ==> (Les facteurs psychologiques impliqués lors des soins dentaires aux enfants brésiliens )
Thèse de doctorat en psychopathologie et psychologie clinique – Ecole Doctorale Cognition, Langage, Interaction
Université PARIS 8- VINCENNES-SAINT-DENIS