Physiopathologie et physiologie de l’allaitement maternel
C – Physiologie de l’allaitement
1 – Anatomie du sein
Les seins occupent la partie antéro-supérieure du thorax, de part et d’autre du sternum en avant des muscles pectoraux.
Sur le plan extérieur, il comprend l’aréole et le mamelon.
L’aérole est une surface irrégulière et pigmentée qui comprend des glandes sébacées plus volumineuses et plus nombreuses pendant la grossesse : les de tubercules de Montgoméry.
Ces glandes sécrètent un sébum odorant et riche en anticorps qui lubrifie le mamelon et le protège contre les infections.
Le mamelon est cylindrique, pigmenté et séparé de l’aréole par un sillon.
A la surface du mamelon, les orifices d’abouchement (les pores) des canaux galactophores sont disposés de façon circonférentielle.
Le sein se compose principalement de deux tissus :
- Le tissu adipeux conditionne le volume des seins, il soutient le système excréteur mais n’intervient pas dans la lactation.
- Le sein se compose aussi de tissu glandulaire. L’unité de base de fabrication du lait est le lactocyte.
Les lactocytes sont des cellules sécrétrices épithéliales qui s’organisent à la périphérie d’une cavité arrondi en forme de cul de sac pour former un acinus.
Aussi chaque acinus est entouré par des cellules myoépithiales qui permettent l’éjection du lait, elles se contractent sous l’effet de l’ocytocine. Les acini se regroupent par groupe de 10 à 100 pour former les lobules.
Les lobules se réunissent pour former un lobe glandulaire qui se draine par un canal galactophore, chaque lobe contient de 20 à 40 lobules.
La glande mammaire contient une vingtaine de lobes.
Les canaux galactophores convergent vers le mamelon et débouchent au niveau des pores [16-17].
2 – La lactogenèse
2.1 – Le colostrum
Le stade I de la lactogenèse commence dès le 4ème mois de grossesse.
Ce stade correspond à la synthèse de colostrum qui est sous la dépendance, principalement, de sécrétion d’œstrogène et de progestérone par le placenta.
Durant la grossesse, les hormones oestroprogestatives exercent un rétrocontrôle négatif sur l’axe hypophysaire et bloquent la synthèse de la prolactine et la sécrétion de colostrum.
Le colostrum est très riche en protéines, en particulier en immunoglobulines et en vitamines.
Il est très nourrissant pour le nouveau-né et la quantité produite suffit pour répondre à ses besoins des premiers jours après la naissance [12].
2.2 – Le lait de transition et le lait mature
La production du lait commence environ entre 2 et 6 jours après la naissance sous l’effet de la prolactine, cela correspond au stade II de la lactogenèse.
Le lait se transforme et s’éclaircit, il y a une diminution de la teneur en immunoglobulines et en protéines, augmentation de la teneur en sucre et en graisse.
Le lait devient mature vers le 10ème jour de vie, il varie en fonction du milieu de vie, de l’alimentation de la mère, de l’heure de la journée, de l’âge de l’enfant et entre le début et la fin de la tétée [18].
3 – L’éjection du lait
La contraction des cellules myoépithéliales qui entourent les acini provoque l’éjection du lait.
Cette contraction est provoquée par la sécrétion d’ocytocine dont la sécrétion dépend elle-même de deux réflexes.
Tout d’abord, le nouveau-né, par stimulation mécanique du mamelon lors des tétées, permet la sécrétion de l’ocytocine et de la prolactine ; le drainage des canaux galactophores est favorisé par les mouvements rythmiques de succion exercés par la langue du bébé ; cela est le réflexe non conditionné.
Aussi, la vue du bébé, l’écoute de ses cris ainsi que le toucher stimulent la synthèse d’ocytocine chez la mère ; cela est le réflexe conditionné [18].
4 – Les caractéristiques d’une bonne lactation
L’allaitement à l’éveil permet au nourrisson de réguler ses besoins nutritionnels.
Lorsque le nouveau-né a faim, il le fait comprendre par des signes d’éveils.
La majorité des nouveau-nés font de 8 à 12 tétées en 24h. Même si l’allaitement à l’éveil est préconisé, l’espace de 4 à 5h entre 2 tétées ne doit pas être dépassé.
La digestion du lait maternel se fait en environ 1h.
L’allaitement maternel donne de selles caractéristiques et avec une fréquence d’environ une selle par tétée.
Aucune donnée ne permet de conseiller à la mère de proposer un sein ou les 2 à chaque tétée. La mère doit proposer systématiquement le deuxième sein dès que le nouveau-né arrête de téter de lui-même le premier sein.
Les signes d’une fin de tétée sont l’endormissement au sein, le changement de succion qui devient apaisante et le nombre plus important de pauses [11 ; 19].
D – Physiopathologie de l’allaitement
1 – Les douleurs/lésions des mamelons
Les douleurs et lésions des mamelons (rougeur, irritation, crevasse) sont principalement causées par une prise incorrecte du sein secondaire à un positionnement inadéquat.
Cela entraîne une friction anormale entre le mamelon et la langue, les gencives, les lèvres ou le palais du nourrisson.
La persistance de lésions malgré un positionnement adapté doit faire évoquer une mycose, une pathologie de la succion (frein de langue…), une pathologie du mamelon (surinfection…).
La seule prévention efficace repose sur un positionnement correct du bébé au sein.
Il est indispensable de guider et d’aider les mères sur les positions dès les premières tétées. Une hygiène quotidienne de seins est suffisante, l’intérêt est de préserver une hydratation naturelle.
L’application de pommades, sprays ou compresses d’eau chaudes, de lait maternel, de coupelles ou protège-mamelons, a été évaluée dans plusieurs études.
Elles donnent des résultats hétérogènes sur leur efficacité [11 ; 19-20].
2 – L’engorgement
La congestion mammaire des premiers jours du post-partum appelée de manière impropre « montée laiteuse » ne doit pas être confondue avec l’engorgement.
Cette congestion se traduit par une tension des seins, un œdème et une sensation de chaleur physiologique dans les jours qui suivent la naissance, avec parfois une fébricule.
L’engorgement physiologique se traduit par un œdème résultant d’une stase capillaire et lymphatique et par une augmentation du volume de lait produit.
Il témoigne de l’installation du stade II de la lactogenèse.
L’engorgement pathologique s’accompagne en plus de fièvre, de frissons, de douleurs et d’une gêne à l’écoulement du lait.
Le seul traitement ayant fait la preuve de son efficacité est l’expression manuelle de lait qui réduit la stase lactée quand le bébé est incapable de téter, l’expression doit être suivie par une tétée du nouveau-né, les tétées doivent être efficaces et fréquentes [11].
3 – La mastite
La mastite est une inflammation du sein qui peut éventuellement évoluer vers une infection.
Les signes cliniques sont habituellement unilatéraux, allant de la simple inflammation localisée d’un segment du sein avec rougeur, douleur et augmentation de la chaleur locale à un aspect beaucoup plus sévère de cellulite avec peau d’orange.
Ces signes locaux peuvent précéder ou s’associer à des signes généraux (fièvre ou symptômes pseudo-grippaux).
Les deux principales causes de la mastite sont la stase lactée et l’infection (présence de leucocytes et bactéries dans le lait maternel).
La prévention des mastites repose sur l’optimisation de la conduite de l’allaitement afin d’éviter la stase lactée. Le traitement consiste en l’écoulement efficace du lait maternel, en optimisant le drainage du sein, surtout du côté atteint.
Le traitement antibiotique est indiqué en cas de récidive, infection, signes de gravité, après mise en culture du lait et antibiogramme.
Le traitement symptomatique consiste à réduire l’inflammation et la douleur [11].
4 – L’abcès
La mastite, si elle n’est pas traitée, peut évoluer vers l’abcès du sein.
Les signes cliniques de l’abcès du sein sont : masse liquidienne visible à l’échographie, fièvre, douleur intense très localisée, possible rougeur du sein.
L’abcès du sein contre-indique temporairement l’allaitement maternel du coté atteint, il nécessite un traitement antibiotique et un drainage chirurgical [13].
Des anomalies anatomiques congénitales ou post-chirurgicales ou des anomalies physiologiques peuvent être à l’origine d’une insuffisance de lait dans de rares cas.
Le plus souvent, l’insuffisance de lait est la conséquence d’une conduite inappropriée de l’allaitement (tétées inefficaces et peu nombreuses) à l’origine d’une diminution de la sécrétion lactée [11].
6 – Maladie maternelle et prise de médicaments
En cas de maladies de la mère pendant l’allaitement, les contre-indications vraies sont très rares. La prise de médicaments par la mère pendant l’allaitement n’implique pas de sevrage systématique.
Il s’agit souvent de contre-indications abusives ou temporaires qui n’entraînent pas un arrêt total.
Dans le cas d’infection virale courante, l’exposition du nouveau-né à ces agents infectieux n’est pas nocive, au contraire, cela contribue à ce que le bébé développe une immunité face à ce virus ou cette bactérie [11 ; 19 ; 21-23].
