La psychomotricité dans le service : la salle et le matériel

By 3 September 2013

3.2 LA PSYCHOMOTRICITE DANS LE SERVICE

3.2.1) La salle de psychomotricité et le matériel

La salle se trouve au deuxième et dernier étage du pavillon, elle est isolée car il n’y a que les vestiaires du personnel en dehors sur ce niveau. Mais elle n’est pas réservée uniquement à la psychomotricité, des réunions y ont en effet lieu en dehors de notre présence, ce qui crée des problèmes (en ce qui concerne son aménagement par exemple). Il s’agit d’une salle de taille moyenne et correcte (de 15 à 20 m² environ), suffisamment éclairée , nous y disposons d’un divan, de petits tapis de détentes et le peu de matériel nous est suffisant : balles et ballons, cerceaux, briques, bâtons, puzzles, instruments de musiques, radio-cassette-cd , jeux de constructions…

3.2.2) Nos prises en charge

La psychomotricienne est présente les mardis et vendredis en intra-hospitalier, le reste de la semaine elle travaille dans une structure extra-hospitalière dépendant du service (un centre médico-psychologique). Dans ce CMP elle ne voit les patients qu’en individuel, il lui arrive de reprendre en charge des personnes qui ont déjà été hospitalisées, ce qui permet un suivi à long terme. En intra-hospitalier par contre elle constitue également des groupes, avec moi qui était essentiellement présent le vendredi, ou avec un élève infirmier le mardi en mon absence.

Outre le travail de motricité de base avec le matériel classique (ballons, cerceaux, briques…) ma maître de stage pratique également (en individuel) la psychothérapie de relaxation d’inspiration analytique, mais je n’ai pas pu assister aux séances (car la patiente ne le souhaitait pas). L’atelier le plus intéressant à évoquer est celui de « rythme et mouvement », il se base sur un travail de danse thérapie et d’expression primitive. Le nombre de patients a beaucoup varié au cours de l’année, les participants étant pour la plupart en hospitalisation courte. On a beaucoup favorisé l’investissement de l’espace par le rythme, la dynamique de groupe, les échanges entre patients (regards, gestes…), ce qui permet une reconnaissance de l’autre et une revalorisation narcissique.

Nous avons également réalisé des bilans psychomoteurs adaptés à la psychomotricité, en insistant sur la connaissance du corps, l’investissement dans l’espace, la connaissance des notions temporelles, les conduites motrices de bases et l’équilibre bien sûr, mais aussi la relation tonico-émotionnelle et la capacité à se détendre volontairement (contrôle tonique), ce qui est fort utile pour orienter une relaxation par exemple).

Les patients que nous voyons sont pour la plupart psychotiques, l’un d’entre eux est chronique et est dans l’hôpital depuis 40 ans (il est atteint d’une psychose infantile). Il nous arrive de voir des névrosés (ou encore plus rarement des maniaco-dépressifs) mais ils ne restent pas suffisamment hospitalisés pour que s’instaure une véritable relation thérapeutique (ils sont parfois suivi au CMP par contre par la suite).

3.3 ETUDE DE CAS

3.3.1) Anamnèse

J’ai choisi comme étude de cas un patient que je renommerai Etienne pour préserver son anonymat.

Etienne est un homme de 36 ans hospitalisé en psychiatrie depuis l’âge de 18 ans. Aucun diagnostic précis n’a pu lui être attribué, mais il présente un tableau clinique associant une déficience mentale légère , un terrain épileptique actuellement stabilisé par les médicaments et surtout une immaturité affective et de nombreux épisodes violents.

Il est né d’un père algérien, maçon et alcoolique et d’une mère française au foyer. Ils sont décédés tous les deux il y a une dizaine d’année. Sa fratrie est composée de 8 enfants (dont trois décédés en bas âge). Il avait trois frères présentant les mêmes troubles que lui et qui sont morts entre 30 et 35 ans en psychiatrie dans un état de dégradation générale avec nombreux épisodes violents, ce qui nous fait craindre le pire pour Etienne ces prochaines années. Sa pathologie est donc certainement un syndrome neurologique congénitale non étiqueté malgré les nombreuses études effectuées sur lui.

Etienne a vécu son enfance loin de sa famille, dans diverses structures médico-éducatives. Ses troubles de développement ont fait évoquer une psychose infantile à l’époque mais ce diagnostic n’a jamais pu être confirmé avec certitude par la suite.

C’est à l’adolescence que sont apparus ses premiers troubles du comportement (vols, agressivité, larcins), et à 18 ans, à la suite d’agression de jeunes femmes à répétition, il est hospitalisé en psychiatrie, d’où il n’est jamais plus ressorti ( en dehors de ses permissions chez sa sœur pendant les vacances ou certains week-end). Il fera trois séjours (en 1983, 1986 et 1997) en UMD. Les « unités pour malades difficiles sont des services de soins psychiatriques spécialisés dans le traitement des malades mentaux présentant un état dangereux majeur ». ( SENNINGER J.L, FONTAA V, p.24, 1994) .

Son état a souvent oscillé entre des périodes d’hétéro-agressivité et d’impulsivité et des périodes de troubles de comportement plus acceptables. Depuis 3 ans l’irritabilité d’Etienne est très importante et il est intolérant à toute frustration. Son comportement est globalement opposant, ce qui nécessite le maintien d’un cadre de soins très serré : son contrat actuel de prise en charge prévoit plusieurs heures en chambre d’isolement par jour et des sanctions sévères pour tout non respect des règles (en ce qui concerne le respect des horaires de repas, promenade dans le parc…).

Actuellement le service est à bout de ressources thérapeutiques. Son transfert vers un établissement type « lieu de vie » (maison d’accueil spécialisée) est sans cesse repoussé.

3.3.2) Bilan psychomoteur

C’est dans ce contexte très difficile que ma maître de stage décide de faire un bilan psychomoteur, elle le suit depuis 1998. Nous décidons de le faire dès le mois de septembre 2000. Nous le réalisons ensemble, chacun à tour de rôle nous faisons passer une série d’items, l ’autre prenant des notes . En deux séances nous avons constaté les résultats suivants :

Introduction

Sa présentation physique et vestimentaire est correcte. Il a une bonne autonomie (il se lave, se vêtit et se nourrit seul).

Il est très difficile d’évaluer son expressivité verbale, car elle est gênée par ces troubles articulatoires. Mais il a un très grand débit élocutoire (sans que l’on puisse parler de logorrhée). Les fonctions supérieures de base sont préservées, il ne présente pas de troubles mnésiques majeurs. La lecture et l’écriture sont certes acquises mais réduites à la compréhension et l’expression de phrases courtes.

Equilibre et coordinations:

La présentation posturale et gestuelle est marquée par des troubles d’ordre neurologique (ataxie cérébelleuse): troubles de l’équilibre statique et dynamique, du redressement et de l’adaptation posturale, harmonie du geste déficiente (lenteur, mauvaise coordination…). Dans la marche ses pas sont inégaux et irréguliers, la succession des pas s’accélère pour compenser les déséquilibres dus à la projection du centre de gravité vers l’avant. Une amélioration des coordinations dynamiques générales est possible sur commande mais de façon limitée dans le temps.

Examen neuro-moteur:

On constate des paratonies de fond mais le relâchement volontaire est possible . Il n’y a ni conservations des attitudes, ni persévérations ni d’anticipations au test d’initiatives motrices de Bergès. On observe aussi de nombreuses syncinésies (d’imitations et de diffusions), une hypotonie axiale en position debout et pas de résistance à la poussée. Enfin la laréralité neurologique est plutôt à droite.

Schéma corporel et latéralité

La connaissance du schéma corporel est assez bonne, comme le montre le test de somatognosie et le test d’imitations de gestes de Bergès, bien que le dessin du bonhomme soit assez pauvre (type fil de fer et sans bouche). Les latéralités gestuelles innées et usuelles sont plutôt à droite. Enfin la latéralisation est acquise sur soi mais pas sur autrui.

Structuration temporo-spatiale

L’orientation dans l’espace est assez bonne comme le montre le jeu des voyages. Etienne connaît également les notions spatiales fondamentales. Par contre les épreuves de structurations rythmiques sont fortement perturbées par les difficultés motrices.

Comportement et conclusion

Les troubles neurologiques induisent la lenteur de la gestualité et une nécessité de contrôle et de vigilance importante. Le comportement présente une tendance à l’impulsivité mais aussi un désir de se montrer à son avantage (Etienne supporte mal l’aggravation de ses troubles auxquels il assiste impuissant). La sensibilité à l’encouragement, à l’échec ou à la réussite est grande. La participation et la motivation sont bonnes, ainsi que la compréhension des consignes verbales. Malgré son handicap mental, Etienne se montre surprenant en intégrant par exemple des règles de nombreux de jeux (cartes, échecs, …).

Enfin l’attention est fluctuante, de courte durée, avec généralement toutefois la volonté de mener une action jusqu’à son terme.

3.3.3) Projet thérapeutique

L’objectif de la prise en charge est de travailler à la fois la régulation tonique, la posture, la structuration temporelle et de cadrer le comportement. Ainsi nous optons de favoriser la canalisation de l’agressivité et de l’impulsivité , la représentation mentale, la concentration et l’attention et la perception d’une enveloppe corporelle sécurisante. Nous pensons également que le travail en psychomotricité pourrait l’aider à exprimer autrement ses tensions et sa colère, et prendre conscience de ses limites mais aussi de ses possibilités.

Actuellement Etienne est reçu deux fois par semaine en psychomotricité en individuel à raison de 45 minutes à chaque fois (le mardi avec la psychomotricienne en duo, avec notamment du tango) et le vendredi avec moi le stagiaire. Sa réintégration au sein du groupe ” rythme et mouvements ” vient de recommencer.

3.3.4) Le cadre des séances

Nous décidons d’un commun accord avec la psychomotricienne que je le verrais seul le vendredi, après lui avoir demandé à lui aussi son avis. En fait la psychomotricienne est présente dans la salle une semaine sur deux (lorsque la séance se déroule le matin), elle assiste dans ce cas à la séance de son bureau sans intervenir.

Le premier problème a donc été de poser, avec lui, ce cadre de déroulement de ma prise en charge. Les jours pairs Etienne est en chambre d’isolement le matin (il ne peut donc venir en psychomotricité qu‘à 14H, et l’après-midi les jours impairs (il vient alors à 11H). Il a eu du mal à comprendre au début cette alternance (pairs/impairs) alors qu’il distingue très bien les jours de la semaine (et a donc bien intégré le fait qu’il voit la psychomotricienne le mardi et moi le vendredi).

Par contre Etienne a l’habitude de travailler avec des stagiaires, il m’a donc parfaitement accepté et a compris mon rôle. Je lui ai annoncé que je ne serais là que jusqu’au mois de mai et qu’il faudra se séparer, il a très bien compris.

Le cadre temporel et spatial (la salle de psychomotricité, toujours la même) étant posé il nous est resté à choisir le support de travail avec lui et la psychomotricienne. Etant donné qu’il pratique avec elle des activités dynamiques ( à base de rythme et de danse notamment ) je lui propose la relaxation, technique qu’il connaît déjà et qu’il accepte. Je lui explique donc que l’on va travailler des exercices de détente, de respiration afin qu’il ressente mieux son corps, qu’il puisse arriver à se concentrer et à ressentir du plaisir.

Lire le mémoire complet ==> (A propos d’une expérience de relaxation dans un service de psychiatrie adulte)
Mémoire de fin d’études – Centre de formation en Psychomotricité
Université Pierre Et Marie Curie – Paris VI – Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière