Quelles sont les raisons pour intervenir sur le surpoids ?

By 7 May 2013

5.4 Quelles sont les raisons invoquées pour intervenir?

5.4.1 Les documents gouvernementaux

Outre les règles alimentaires de 1944 où les recommandations n’étaient plus « fondées sur le respect des normes alimentaires, mais sur l’obtention d’une silhouette tout à fait acceptable » (Santé Canada 2007b), l’ensemble des prises de position gouvernementales justifie l’intervention pour corriger le poids prioritairement pour des raisons de prévention, puis des raisons économiques et quelques fois pour des raisons médicales (en lien avec une pathologie).

L’argument de la prévention dans les documents analysés remonte à 1982. En effet, selon un document mis en ligne par Santé Canada en 2006, le Guide alimentaire de 1982 mentionnait que le régime alimentaire faisait « partie des actions à prendre pour prévenir les maladies chroniques reliées à l’alimentation » (Santé Canada 2007b).

Entre 1982 et 2005, il sera question à plusieurs reprises d’effectuer des interventions « surtout avant l’émergence des maladies et des problèmes en agissant sur le renforcement des facteurs de protection de la santé et du bien- être » (Ministère de la santé et des services sociaux du Québec 1997). Dans ce contexte, les autorités invitent « l’ensemble des partenaires, publics et privés, à intensifier les efforts pour faire la promotion des saines habitudes de vie comme l’alimentation et l’activité physique » (Direction nationale de la santé publique 2003). Cependant, bien qu’on puisse comprendre que par la promotion des saines habitudes de vie il est notamment question de la prévention des problèmes reliés au poids, notons qu’au cours de cette période, lorsqu’il est question nommément de justifier l’intervention sur le poids, il sera question alors de « réduire la prévalence de l’excès de poids » (Direction nationale de la santé publique 2003) chez les adultes, mais travailler à la prévention chez les enfants » (Direction nationale de la santé publique 2003).

La prévention des poids problématiques auprès de l’ensemble de la population comme justification de l’intervention apparaît pour une première fois dans la Stratégie pancanadienne intégrée en matière de modes de vie sains. Cette stratégie vise alors « une augmentation de 20 % de la proportion de Canadiens qui font de l’activité physique, qui mangent sainement et qui ont un poids santé » (Santé Canada 2005). En 2006, avec son Plan d’action Investir dans l’avenir, le gouvernement du Québec fait de la prévention des problèmes reliés au poids « un secteur prioritaire d’action » (Ministère de la Santé et des services sociaux du Québec 2006).

Certes, la prévention des poids problématiques peut se justifier afin de réduire l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques, dont les problèmes reliés au poids. Mais, force est de reconnaître que le justificatif le plus puissant est de nature économique. La réduction de la prévalence de l’excès de poids est régulièrement mise en lien avec la nécessité de ralentir ou de réduire la part croissante du budget que consacre l’état à la santé.

Le Rapport Lalonde, au milieu des années 1970, met la table en rappelant l’importance et la pertinence de la prévention. Ainsi, « si la prévention réussit à diminuer la fréquence de maladie, le coût des services actuels s’en trouvera réduit ou à tout le moins le taux d’augmentation sera réduit » (Lalonde M 1974). Le rapport laisse entendre que les économies dégagées par la prévention pourraient être consacrées à l’amélioration des services de santé offerts.

La santé représente « la première dépense en importance du gouvernement » du Québec (Direction nationale de la santé publique 2003). De plus, « les pathologies, les incapacités, et les décès liés aux maladies chroniques coûtent au Canada plus de 80 milliards de dollars par années » (Santé Canada 2005).

Ces chiffres sont impressionnants. Les observateurs s’entendent pour dire que si la tendance se maintient, ils continueront de croître. Par conséquent, « les coûts associés au traitement et à la maîtrise des maladies chroniques, y compris les problèmes reliés au poids, atteindront donc bientôt un niveau insoutenable pour la société, et cela amputera une part du financement que doit consacrer l’état aux autres secteurs » (Ministère de la Santé et des services sociaux du Québec 2006). Une action corrective s’impose donc!

Certes, la prévention pour des raisons de bien-être est une justification dominante. Par contre, l’analyse suggère que la réelle justification de l’intervention notamment en prévention serait de contribuer plus efficacement au contrôle des coûts liés au fonctionnement du système de santé.

5.4.2 Les documents normatifs et guides de pratique

Les documents normatifs et guides de pratique se classent en deux groupes. Il y a ceux d’avant 1999 et il y a ceux qui viennent après.

Les documents du premier groupe proposent deux types de justification à l’intervention. Que ce soit les diététistes ou les médecins, les documents affirment d’abord qu’il faut « aider la personne dans sa démarche pour perdre du poids » (Corporation professionnelle des médecins du Québec 1988). Puis, on intervient pour des raisons médicales parce que le poids, « au-delà de la norme […] est associé à des pathologies » (Corporation professionnelle des médecins du Québec 1988). L’intervention peut avoir lieu également afin d’obtenir « un degré d’adiposité en deçà des critères diagnostiques de l’obésité » (Ordre professionnel des diététistes du Québec 1987 à 1997).

À compter de 1999, lorsqu’on se penche sur le modèle justificatif, deux écoles de pensées se distinguent. L’une est orientée sur le bien-être perçu (comment on se sent) et l’autre sur la santé objectivée (argument lié à la santé, à l’absence de maladie).

La première école de pensée, de la « bonne santé et d’un bien-être général » (Chagnon-Decelles D. 2000a), est essentiellement le fait des diététistes. En 1997, ces dernières disaient que l’intervention était nécessaire afin d’aider la personne dans sa démarche lorsqu’il y a insatisfaction liée au poids afin de notamment « d’amener une réduction de l’obsession à l’égard des aliments » (Chagnon- Decelles D. 2000a).

La deuxième école est largement plus dominante. Certes, l’intervention doit se faire pour réduire « les symptômes associés aux maladies chroniques » (Douketis JD et al 1999). Mais le discours centré sur la prévention des maladies s’impose malgré le fait que « peu d’études attestent de l’efficacité de la prévention de l’obésité » (Douketis JD et al 1999). Compte tenu des risques et des conséquences associés au poids hors-norme, l’intervention préventive devient la piste d’action à privilégier.

Sept ans plus tard, soit en 2006, la prévention n’est plus une action à privilégier. Malgré un niveau de connaissance toujours qualifié d’incomplet, la prévention devient nécessaire quand « le surpoids est jumelé à un ou plusieurs paramètres biochimiques […] anormaux » (Canadian Medical Association 2006). Plus encore, « la prévention intensive et immédiate (sweeping) et les stratégies d’interventions sont requises pour ralentir et peut-être même pour renverser l’augmentation alarmante de la prévalence de l’obésité au Canada » (Canadian Medical Association 2006).

Au tournant des années 2000, la justification la mieux appuyée devient, au tournant des années 2000 clairement économique. Si, en 1999, l’intervention était nécessaire pour « réduire les coûts associés à la pharmacothérapie reliée au traitement des maladies chroniques » (Douketis JD et al 1999), en 2006, elle s’impose pour réduire la croissance des dépenses en santé. On dira alors que « l’épidémie d’obésité exerce une grande pression sur la santé de la population » (Canadian Medical Association 2006).

5.4.3 Les écrits journalistiques

La justification de l’intervention ne semble intéresser qu’une petite part des extraits sélectionnés. De fait, seulement le quart d’entre eux abordent la question.

Quand ils le font, c’est l’argument économique qui s’impose, loin devant celui de la prévention.

Dès 1999, les écrits journalistiques rapportaient qu’en fonction des seules données disponibles les frais directs et indirects du traitement de l’obésité au pays étaient estimés à 1,8 milliard de dollars64 annuellement. Mais ces données étant partielles, on estimait que les coûts réels se rapprochaient plus des quatre milliards65.

Si globalement la part des coûts de santé attribuable à l’obésité est de 2,4 % en 199966, elle passe à 7 % en 200467. En 2000, l’obésité aurait absorbé 5,8 % du ministère de la Santé et des services sociaux du Québec68.

Pendant ce temps, aux États-Unis, « les dépenses de santé liées au surpoids représentent 5,04 % des dépenses de santé totales »69. La facture médicale d’un individu qui accuse un surpoids y serait de 40 % supérieure à celle d’une personne de poids normal70. De plus, 300 000 décès annuellement seraient attribués dans ce pays à l’obésité, soit presque autant de décès reliés à la cigarette71.

64 Presse Canadienne. 1999/02/23. Au Canada le traitement de l’obésité coûte 1,8 milliard $”. Le Quotidien:Page 11
65 Ibid.
66 Ibid.
67 Ricard-Châtelain B. 2004/04/08. Le centre de recherche sur l’obésité prend de l’expansion Investissement de 12,5 millions pour devenir un chef de file dans le domaine. Le Soleil:Page A 9
68 Coté E. 2006/11/30. Un lobby anti-obésité est né. La Presse:Page A 17
69 Presse Canadienne. 2006/10/23. Problème de taille aux États-Unis. L’obésité coûte 90 milliards par année. Le Soleil:Page 17
70 Ibid.
71 Bloomberg. 2002/06/22. L’obésité au menu. La Presse:Actuel Page A 25

Avec une telle facture, plusieurs articles font état du défi que cela représente pour la pérennité du système de soins de santé. Certains diront que « les maladies attribuables à l’obésité vont peser lourd sur notre système de santé »72. On dira même que d’ici peu, « cela deviendra insoutenable pour le système de santé »73 et que si le problème des maladies dues à l’embonpoint et à l’obésité s’étend aux jeunes, le « système de santé craquera »74. Le Magazine Commerce lance en décembre 2006, un message similaire. Sur un ton plus affirmatif, il titrait que si rien n’est fait pour enrayer la problématique de l’obésité, « c’est l’ensemble du régime de soins qui va éclater »75. Il y a donc, selon La Presse, urgence publique76.

On ne peut s’empêcher d’observer que ce discours alarmiste paraît dans les écrits journalistiques dans la foulée de la publication du Papport Perrault pour mobiliser les efforts en préventions (septembre 2005) et le Plan Investir pour l’avenir du gouvernement du Québec en octobre 2006.

Quant au discours sur la nécessité d’intervenir à des fins de prévention, non seulement les écrits journalistiques semblent y recourir moins fréquemment que l’argument économique, mais lorsqu’ils en font part, il est nettement moins catastrophique. De plus, de 1999 à 2006, le discours préventif évolue.

Initialement, la prévention de l’obésité était rattachée à la morbidité qui lui est généralement associée. On dira alors qu’il y a « urgence à prévenir l’obésité, source de maladies plus graves encore »77. Ces maladies dont on doit prévenir le développement sont dites chroniques comme « les troubles cardiovasculaires […] le cancer et le diabète »78.

72 Buekert D. 2002/05/09. Les Canadiens prennent du poids, L’obésité gagne du terrain, selon Statistique Canada. Ibid.:Page A 8
73 Caouette M. 2004/02/29. Un projet pour contrer le problèmne de l’obésité. C’est devenu un mal de société qui serait pire que la malnutrition et le tabagisme, croient les experts. Le Soleil:Santé Page A 11
74 Allard P. 2005/07/11. Obésité au menu. Le Droit:Forum Page 5
75 Noël K. 2006/12. Obésité Collective. Commerce vol. 107 Page 40
76 2005/09/30. Une crise de santé publique. La Presse:Forum Page A 19
77 Lemieux L. 2002/11/28. Des médecins réclament un centre de prévention; Les proportions pandémiques de l’obésité et du diabète sèment l’inquiétude. Le Soleil:Page A 3
78 Associated Press. 2003/03/16. Lutter contre l’obésité; Moins de 10% des calories devraient provenir du sucre. La Presse:Actuel Santé Page B 3

À compter de 2004, il n’est plus seulement question d’intervenir pour prévenir des maladies associées à l’obésité. On prévient en amont. Ainsi, la prévention se justifie par l’importance de « ralentir la croissance de l’obésité et les autres maladies liées à la mauvaise alimentation et au manque d’activité physique tels le diabète, le cancer, l’ostéoporose et les maladies cardio-vasculaires »79. On se doit de « lutter contre les maladies liées à un mauvais régime alimentaire »80. Puis il sera question de mettre l’accent « sur la prévention en luttant contre la sédentarité »81, et la malbouffe « qui risque de réduire l’espérance de vie des Américains, une première depuis 200 ans »82.

Quelle que soit la justification apportée à la prévention, il s’agit là « d’un travail de persévérance pour sensibiliser les populations »83.

En résumé

Quel que soit le groupe, le discours de la justification de l’intervention repose en totalité ou en bonne partie sur un argumentaire économique. Le poids problématique coûte cher, trop cher. Une rationalisation des coûts s’impose.

Cela dit, quelques différences s’observent au sein des trois groupes. Les documents émis par les gouvernements font d’abord le choix de la prévention. Ce qui fait l’objet de la prévention semble principalement tourné vers ce que les acteurs de santé publique appellent les déterminants de la santé. En matière de poids, ces déterminants sont l’activité physique et l’alimentation. Lorsque ceux-ci sont regroupés, on parlera alors de saines habitudes de vie. Rapidement, la prévention passe par la promotion des saines habitudes de vie. Mais cette action trouve aussi sa justification par l’argument économique. La nécessité de contrôler la progression des coûts de santé paraît sous-jacente à toutes les initiatives.

79 Associated Press. 2004/05/22. Un plan pour lutter contre l’obésité à l’échelle mondiale. Le Droit:Page 32
80 Presse Canadienne. Accord à l’OMS sur une stratégie mondiale contr l’obésité. Le Quotidien Page 28
81 Guimond E. 2004/09/24. L’épidémie d’obésité. La Presse:Actuel Page 4
82 Arnould F. 2005/03/17. L’obésité tue: L’espérance de vie des Américains pourrait reculer de 2 à 5 ans. Le Téléjournal
83 Beauchemin M. 2007/06/07. Québec entreprend sa lutte contre l’obésité; Adoption de la Loi du Fonds pour la promotion des saines habitudes de vie. La Tribune:Page 15

Les documents normatifs et guides de pratique, quant à eux, montrent une certaine préférence pour des actions requises par des raisons médicales, qu’elles soient la réduction de symptômes ou des paramètres biochimiques anormaux. L’intervention à ce niveau peut aussi s’expliquer par l’accompagnement de personnes insatisfaites de leur poids. L’argumentaire de la prévention, bien qu’il paraisse fort, est récent. Il semble plus tourné vers la prévention des poids problématiques eux-mêmes et des problèmes de santé qui y sont associés. En ce sens, il ressemble plus à un constat d’échec de l’intervention thérapeutique en matière de correction pondérale.

Quant à eux, les écrits journalistiques jouent très fortement l’argument économique pour intervenir en matière de poids. Cette intervention doit se produire essentiellement pour freiner les dépenses et les coûts sociaux, directs et indirects, qu’engendrent l’obésité et les problèmes reliés au poids. L’objet de la prévention a, dans le cas des médias de masse, évolué. De la prévention des pathologies pour lesquelles le poids est un facteur causal, il s’est d’abord transformé en prévention également du poids devenu une pathologie. Puis au cours des quatre dernières années, la prévention a ciblé les habitudes de vie et en particulier l’alimentation et la sédentarité.

Ainsi, si en toile de fond, l’argument de la rationalité économique (discours qu’on pourrait qualifier de dominant) s’impose pour assurer la pérennité du système de santé, il se décline dans un discours qui mise sur la responsabilité à deux facettes. La première serait celle de la responsabilité de poser les bons gestes (promotion des saines habitudes de vie). La seconde, réciproque de la première, serait celle de la responsabilité de ne pas tomber dans de mauvaises habitudes. En conséquence, le discours de la responsabilité individuelle s’avère prescriptif, voire manichéen.

Lire le mémoire complet ==> (Évolution des discours publics des autorités de santé au Québec en matière de gestion du poids)
Mémoire en vue de l’obtention du grade de Maîtrise en sociologie
Université de Montréal – Faculté des études supérieures et postdoctorales – sociologie