La moralisation de la gestion du poids: Construction en marche ?

By 8 May 2013

6.4 La moralisation : une construction en marche?

Le processus de moralisation à l’œuvre dans les organismes officiels de santé au Québec n’est pas sans précédent. Il s’inscrit dans une continuité d’actions qui rappelle celles qui existaient en Angleterre au 18e et au 19e siècle.

Turner (1982) note qu’à cette époque, la consommation irrationnelle et non régulée des couches sociales exposées à l’abondance était perçue comme incompatible avec l’exercice des responsabilités professionnelles. Cette affirmation reposait alors sur la conviction que les mécanismes de la réflexion (« order of the mind ») étaient endommagés par une digestion déréglée par cette consommation irrationnelle. Selon Lupton (1996), ce système découlerait de la médecine hippocratique où l’on attribuait à la composition et la qualité des aliments des effets sur les fonctions organiques et sur l’esprit.

Toujours au 18e siècle, dans le monde catholique où la gloutonnerie était passible de damnation, ou dans la sphère du protestantisme où l’obésité est associée à l’absence de sens moral (worthlessness) (Turner B 1992), la valeur attribuée aux choix diététiques relevait de constructions traditionnelles transmises par le discours religieux. Lupton (1996) note, à l’instar de Foucault (1975), que ce sens moral s’est largement sécularisé dans les sociétés occidentales. En ce qui concerne le poids, il est passé du discours religieux à celui de la santé publique, dont celui de la médecine.

Cette sécularisation serait liée au développement théorique aux 18e et 19e siècles de la démographie, de la diététique, de la biologie et de l’eugénisme. Turner (1992) note que ces dernières allaient, main dans la main, avec les anxiétés sociales et politiques au sujet des effets des classes ouvrières non seulement sur la démocratie parlementaire et l’ordre social, mais surtout sur les bases biologiques de la société civilisée. Ces sciences auraient permis le calcul rationnel sur le corps et, du coup, l’utilisation de la science dans l’appareillage du contrôle social (Turner B 1992). Tel aurait été également l’objectif visé par les premiers programmes diététiques.

Certes, la médecine contemporaine repose sur des principes scientifiques d’objectivité et d’altruisme (Lupton D 2003). Ceci ne prévient pourtant pas ses praticiens d’être perméables à l’ordre social dans lequel ils travaillent. Leurs jugements reposent aussi sur les valeurs liées notamment au genre, à la classe sociale, à l’ethnicité, à l’âge, à l’attrait physique et au type de pathologie (par exemple si elle est méritée ou non) (Lupton D 2003). Poulain (2002) relate que pléthore d’études démontrent la perméabilité des acteurs du système de santé aux valeurs dominantes et l’influence déterminante de celle-ci sur la façon dont ils conçoivent leurs rôles de professionnels.

Lorsqu’il est question du poids, « de nombreuses études soulignent l’existence d’attitude négative à l’égard des obèses, de la part de personnel médical ou paramédical à l’intérieur des institutions de santé […] ou encore chez les étudiants en médecine » (Poulain JP 2002). Ainsi, en matière de poids, le monde médical et paramédical serait, lui aussi, un outil de moralisation et de contrôle social.

La santé publique participerait aussi à cette stratégie. En effet, les programmes de promotion des saines habitudes de vie ont pour objectif de préserver un ordre économique menacé par une explosion des coûts directs et indirects associés aux poids problématiques qui atteindront des niveaux insoutenables, comme l’affirment de nombreux organismes, dont le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec. La préservation de cet ordre économique contribue à celle de l’ordre social.

Ce modèle requiert donc des individus qu’ils tiennent compte des faits scientifiques dans l’ensemble de leurs choix afin de prévenir le développement de la maladie et de toujours tendre vers la santé parfaite. D’ailleurs, Coveney (Coveney J. 2000) affirme que l’information scientifique diffusée par les experts a pour objet d’élever les consciences de manière à promouvoir la santé et prévenir les maladies. Cette approche, pour fonctionner, repose sur l’auto-réflexion et l’auto régulation.

Cahnman associe l’obésité à la faiblesse morale. Selon lui, la stigmatisation dont fait l’objet l’obésité serait la conséquence du « rejet et de la disgrâce qui sont associés à ce qui est vu (l’obésité) comme étant une déformation physique et une aberration comportementale » (Cahnman W.J. 1968). Lupton (1996), dans son étude sur le discours de la santé publique, observe que les individus incapables d’intégrer les avertissements des promoteurs de la santé sont généralement dépeints comme irrationnels et démontrant un manque de maîtrise de soi. Les individus ayant un problème lié au poids tomberaient dans cette catégorie. C’est ce que notent également Gard et Wright (2005) dans leur analyse du discours entourant l’épidémie d’obésité. Les problèmes liés au poids seraient essentiellement le produit d’individus qui faillissent et qui sont faibles. L’analyse des plus récentes stratégies déployées pour freiner l’épidémie d’obésité démontre qu’elles sont en réponse à cette faillite.

On assisterait donc à la canalisation de l’anxiété générée par l’augmentation de la prévalence du poids hors norme et des menaces qu’elle comporte pour le maintien de l’équilibre fragile de la société vers des choix plus idéologiques où les efforts individuels pour préserver la santé doivent s’ouvrir à un contexte plus large (Lupton D. 1993). Ces mesures de contrôle individuel déployées à l’ensemble de la population seraient, selon Lupton (Lupton D. 1999) parmi les formes les plus sophistiquées de régulation.

La problématique actuelle du poids et la compréhension qu’en ont les organisations officielles de la santé au Québec s’inscrivent dans cette continuité.

L’analyse des documents produits par les organismes officiels de santé au Québec et de leurs reflets dans les médias de masse met en lumière une démarche de gestion du poids qui relevant de la moralisation et qui va en s’intensifiant. Ce processus fait référence à l’ensemble des règles, des valeurs et des actions proposées et auxquelles les individus sont invités à se soumettre afin de devenir sujet. Peut-on aller jusqu’à dire citoyen responsable? Cette moralisation s’articule autour de trois continuums : la pathologisation, la surveillance et enfin la responsabilisation.

Le premier continuum, celui de la pathologisation, traite du sens attribué à la notion de poids hors-norme ou de poids problématique. D’abord esthétique, l’intervention qui en découlait fait l’objet de peu d’écrits et donne à penser qu’elle dépendait essentiellement de l’appréciation que l’individu avait de lui-même. Puis, cette notion a acquis la valeur de facteur de risque de certaines maladies. L’intervention sur le poids semble d’abord avoir lieu en conséquence d’une pathologie diagnostiquée. Par la suite, elle prend place en prévention de ces maladies. Dans la seconde moitié des années 1990, le poids problématique acquiert le statut de maladie. Depuis peu, compte tenu de l’augmentation de sa prévalence, le poids problématique est présenté comme une épidémie et maintenant, une pandémie.

Cet exercice consistant à nommer et à qualifier le poids problématique rend visibles les moyens de coercition qui s’appliquent et sur qui ils s’appliquent. Ce continuum justifie de prendre l’individu, de le soumettre et de le modifier. Ce processus « fait de lui un objet »(Foucault M. 1984) de l’intervention et un sujet. Le glissement sémantique vers une intensification de la gravité de la situation vient appuyer l’intensification de l’intervention et un déplacement de cette intervention. Face à la gravité de la situation, cette intervention, d’abord individuelle, fait maintenant place à une intervention publique.

Le second continuum, celui de la surveillance, consacre le poids comme un objet de préoccupation médical. Initialement, d’un poids ressenti comme normal ou non, le poids a été objectivé par le recours à des critères mesurés, rationnels et documentés. Ainsi, la normalité pondérale est maintenant décrite, déterminée notamment par le recours à l’indice de masse corporelle (IMC, ou BMI en anglais).

Cette description a permis l’émergence de la surveillance explicite du poids afin de dépister plus efficacement les individus qui accusent un poids hors-norme. D’une déclaration dans le cadre des recensements nationaux, à des mesures physiques prises dans le cadre d’études plus ciblées, les autorités médicales veulent maintenant des registres nationaux du poids.

Cette surveillance déborde du cadre médical. Elle est maintenant l’affaire de tous, gouvernement, municipalités, industries, employeurs, communautés, écoles, familles et individus confondus. Tous sont devenus intervenants, moyens d’intervention et sites d’intervention.

La responsabilisation constitue le troisième continuum. D’abord, le fait de l’individu qui se croit hors-norme, avec la rationalisation de la mesure, cette détermination s’est professionnalisée, elle s’est médicalisée. Avec l’acquisition du statut de maladie, puis d’épidémie et de pandémie, la responsabilité de déterminer le statut de poids problématique appartient dorénavant aux professionnels de la question et aux gouvernements qu’ils conseillent.

La responsabilisation progressive s’observe aussi au niveau du site où l’intervention doit avoir lieu. Initialement, elle ne regarde que l’individu. Puis le site de l’intervention s’élargit pour inclure les proches, la famille, les milieux de vie, les aliments et les activités physiques et ainsi de suite. La responsabilisation n’est plus individuelle, elle devient collective.

Le continuum de la responsabilisation s’inscrit précisément dans cette mouvance qui vise essentiellement, voire exclusivement, à réduire le niveau d’anxiété par le renforcement de la capacité des individus à faire de bons choix, soit par la maîtrise de soi et la capacité individuelle de faire de bons choix, soit en rendant ces bons choix possibles. Une responsabilisation mieux ciblée autorise une meilleure surveillance et un meilleur contrôle. Il en découle donc un potentiel vers une meilleure régulation. Cette régulation, opérée tant par la médecine que la santé publique, fait de la « santé, non seulement un objectif, mais une véritable norme » (Collin J. 2007). Dans ce contexte, les processus d’intervention et de prévention de la maladie avérée viseraient essentiellement à « contrer la détérioration des fonctions physiques, morales et sociales » (Collin J. 2007).

Il y a une dynamique commune aux trois continuums. Pour chacun, s’observe le déplacement de la manière de conceptualiser le poids et les interventions qui s’y rattachent. De la sphère privée où le poids était essentiellement une question personnelle, le poids a migré vers la sphère médicale où il a acquis une valeur médicale. Puis, il est passé à la sphère publique où il fait l’objet de l’attention non seulement des gouvernements, mais aussi de toutes les instances, des organismes communautaires aux entreprises.

L’analyse suggère que l’intensification de la moralisation pourrait fort bien ne pas produire les résultats escomptés. De fait, l’intensification des interventions suggère que nous sommes tous à risque d’accuser un surpoids. Or, les unes après les autres, les études révèlent que la prise de poids n’est pas uniforme. Le poids hors-norme se manifeste de manière différente que l’on soit une femme ou un homme, que l’on vienne de la ville ou des régions rurales, que l’on soit d’un pays ou d’un autre, que l’on soit plus ou moins éduqué et que l’on ait plus ou moins accès à la richesse matérielle.

Parce que l’augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité est bien réelle et que cette augmentation cause de véritables problèmes de santé, parfois très graves, il devient important de reconnaître cette disparité dans la prise de poids et d’en comprendre les raisons. La dernière section de ce mémoire s’inscrit dans cette orientation.

Lire le mémoire complet ==> (Évolution des discours publics des autorités de santé au Québec en matière de gestion du poids)
Mémoire en vue de l’obtention du grade de Maîtrise en sociologie
Université de Montréal – Faculté des études supérieures et postdoctorales – sociologie