Trajectoire du patient et l’agence du service public hospitalier

By 12 February 2013

3.2.2. – « L’insertion du concept de trajectoire du patient dans la relation d’agence du service public hospitalier » [PERRIER L., 2001 : p. 118]

Le concept de trajectoire du patient peut être utilisé comme un outil de planification pour le principal, outil de contrôle à la disposition du superviseur et enfin outil de négociation pour l’agent.

3.2.2.1. – La trajectoire du patient en tant qu’outil de planification

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 fixait une O.N.D.A.M. à 129,7 milliards d’euros. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 fait état d’une O.N.D.A.M. révisée pour 2004 de 131 milliards d’euros, soit un dépassement de 1,3 milliards d’euros. Le gouvernement, c’est-à-dire le principal, a intérêt à développer les outils pour mieux anticiper et maîtriser les dépenses. Comme nous l’avons vu, la mise en place de la T2A, qui se fonde sur les données du P.M.S.I. permet de quantifier l’activité hospitalière avec un certain degré de précision. Cependant, « avec l’élaboration des trajectoires médico- économiques des patients, le principal est en mesure de connaître le coût total réel de la prise en charge d’une pathologie par patient »76.

Cet outil peut permettre d’améliorer les bases de définition des tarifs de G.H.S. car leurs coûts seront connus et anticipés. Cet outil serait un complément de choix au système de l’Échelle Nationale des Coûts et aux études d’écarts de coûts de la base du Groupe pour l’Amélioration de la Comptabilité Analytique Hospitalière (G.A.C.A.H.) d’ANGERS. Il s’agit ainsi de préciser l’information à la disposition du principal avec plus de finesse et de relation avec la réalité de la pratique médicale et ainsi de rendre mieux compte de la formation des coûts. Il s’agit d’une estimation des coûts a priori et non plus seulement a posteriori.

3.2.2.2. – La trajectoire patient en tant qu’outil de contrôle à la disposition du superviseur

L’étude du déplacement du patient, dans le temps et au sein de l’espace de soins permet d’identifier chaque épisode de soins qui forment sa trajectoire. Si pour une pathologie donnée, la trajectoire standard nécessite x séjours et que le patient a eu x + i séjours, le superviseur peut s’interroger sur la légitimité de ces i séjours supplémentaires. La trajectoire patient peut ainsi servir d’outil de dépistage de certaines failles dans la qualité des soins et peut révéler une segmentation abusive des séjours si i n’est pas justifié. La T2A est fondée sur des tarifs basés sur des séjours : multiplier le nombre de séjours équivaut ainsi à augmenter son financement artificiellement. Mais l’outil diffère en fonction du type de trajectoire patient déterminé :

− la trajectoire simplifiée du patient aide à contrôler les éventuels doublons de consultations, de séjours, et permet ainsi de détecter rapidement les comportements stratégiques de segmentation des séjours afin d’accroître artificiellement son financement,
− la trajectoire médicale facilite la détection de problèmes plus précis. Il sera possible de déceler des erreurs volontaires ou non d’affectation de patients dans les G.H.M.. Cela peut permettre au principal d’éviter les surclassements abusifs, de repérer les dysfonctionnements repérés au niveau du diagnostic opéré avec la trajectoire simplifiée ou encore à &appréhender des errements dans la qualité des soins.
− Les trajectoires médico-économiques permettent au superviseur d’évaluer le surcoût d’un dysfonctionnement identifié au niveau de la trajectoire médicale et ainsi de pouvoir sanctionner les agents.

Mais la trajectoire patient peut aussi servir d’outil de négociation pour l’agent.

3.2.2.3. – La trajectoire patient en tant qu’outil de négociation

Comme nous l’avons vu, la trajectoire patient peut être utilisée par le principal et par le superviseur comme outil permettant d’éviter les comportements stratégiques négatifs de l’agent. Néanmoins, un tarif de G.H.S. fixé à un niveau trop bas peut entraîner une baisse de la qualité des soins dans le sens où l’agent sera contraint de le faire.

L’agent a ainsi tout intérêt à disposer d’un instrument sur lequel s’appuyer pour négocier les tarifs avec le principal. En effet, l’étude des trajectoires médico-économiques permet à l’agent de mieux connaître la nature et la structure de ses coûts et peut ainsi avoir des arguments plus convaincants en face du gouvernement sur la table des négociations. Cet atout est potentialisé encore si la tutelle dispose des mêmes données et que celles-ci soient corrélées.

Ce concept semble donc posséder les caractéristiques propres à améliorer la relation d’agence au sein du service public hospitalier favorisant un partage effectif de l’information médicale dans l’intérêt de chacun des acteurs.

Cependant, cet outil n’évite pas un phénomène que nous n’avons pas évoqué jusqu’à présent mais qui est inhérent à toute relation d’agence mettant en jeu trois acteurs : le risque de collusion.

Lire le mémoire complet ==> (Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France :
le passage à la tarification à l’activité dans le cadre du plan « hôpital 2007 »)
Mémoire Présenté et soutenu par Fabien LAFFITTE – Institut d’Etudes Politiques de LYON
Université LUMIERE LYON II