Paiement prospectif à la pathologie et le programme MEDICARE aux USA

By 10 February 2013

2.1.2. – Paiement prospectif à la pathologie et le programme « MEDICARE » aux Etats-Unis

Nous allons, sur le modèle de MOSCHETTI, de l’université de la Méditerranée, présenter les attributs du paiement prospectif à la pathologie puis nous nous intéresserons aux leçons de l’expérience qui a pu en être faite aux Etats-Unis dans le cadre du programme « MEDICARE ».

2.1.2.1 – Attributs du paiement prospectif à la pathologie

« Le système de paiement prospectif proposé à un agent par une tutelle repose sur l’attribution d’un montant fixé antérieurement à la période de production » [MOSCHETTI, 2003]. Les hôpitaux reçoivent une somme forfaitaire basée sur un coût défini ex ante pour une pathologie donnée et indépendante de leurs coûts effectifs. Ceci a pour but d’inciter les hôpitaux à minimiser leurs coûts de traitement. Si pour une pathologie donnée, les hôpitaux utilisent plus de ressources que celles prévues par le forfait, ils perdent la différence. Dans le cas contraire, ils en bénéficient.

Dans ce système, l’unité de facturation est le séjour. Chaque séjour est ensuite classé selon un Groupe Homogène de Malades (G.H.M.) dont le critère est l’homogénéité de traitements pour des pathologies proches26.

Selon cet auteur, la mise en place d’un tel mécanisme peut, en théorie, présenter certains avantages. En effet, ce système ne propose pas une tarification en fonction de la structure des coûts de chaque établissement mais les incite à plus d’efficacité productive. Cette incitation peut également être potentialisée par le fait que, contrairement au financement par budget global, l’hôpital garde une maîtrise totale de ses choix budgétaires et de son processus de production. Et enfin, la classification par pathologies peut tenir compte des différences entre les case-mix des hôpitaux et ainsi proposer un financement plus équitable.

Cependant, lors de la mise en place et au cours de l’utilisation d’un tel mécanisme, il faudra demeurer vigilant du fait que certains comportements stratégiques sont à craindre. Ainsi, l’hôpital peut chercher à sélectionner sa clientèle en ne prenant en charge, à l’intérieur d’un même G.H.M., que les patients pour lesquels le coût du traitement sera inférieur au prix du forfait. De plus, la contrainte financière du forfait peut conduire les hôpitaux qui cherchent à augmenter leur marge bénéficiaire à proposer des soins de moindre qualité.

Ce mécanisme a été mis en place et expérimenté aux Etats-Unis dans le cadre du programme « MEDICARE » entre 1983 et 1987. Certains économistes de la santé ont pu ainsi se lancer dans une observation « in vivo » et ainsi déceler les leçons que l’on pourrait retenir de cette expérience pour la conception du mode de financement du secteur public hospitalier français.

2.1.2.2 – Les « leçons de l’expérience MEDICARE » [MOSCHETTI, 2003]

La première constatation que l’on peut faire au sujet de cette expérience, c’est qu’elle a permis d’obtenir certains effets positifs mais des effets négatifs ont également été observés.

Tout d’abord, il faut signaler que la mise en place du paiement prospectif à la pathologie a entraîné une baisse importante des dépenses de santé entre 1983 et 1984. En effet, les hôpitaux soumis à ce système ont connu une croissance des dépenses deux fois moins importante que celle des autres établissements de santé [FEDER et al., 1987]27. Cependant, cette « accalmie » fut de courte durée et la croissance des dépenses a repris ensuite à des niveaux comparables quel que soit le système de financement employé. Cependant, le niveau des dépenses des établissements utilisant d’autres systèmes n’a pas été rattrapé, MOSCHETTO parle donc d’un « ralentissement temporaire des dépenses en marche d’escalier ». Ceci montre que la mise en place du paiement prospectif à la pathologie n’a pas freiné durablement les dépenses.

D’un autre côté, la mise en place de ce programme a permis d’observer une nette diminution du nombre d’admissions. On aurait pu s’attendre au contraire. Comme nous l’avons déjà noté, le paiement prospectif à la pathologie s’appuie sur le séjour comme unité de financement. Ce système incite à la maîtrise des coûts mais pas à restreindre le nombre de séjour. On aurait pu assister à des réadmissions de patients. Cette diminution a été de l’ordre de 11 % au cours des huit années qui ont suivi la mise en place du programme « MEDICARE ».

Enfin, une baisse de la durée moyenne des séjours de 9 % entre 1983 et 1985. Si les établissements utilisant d’autres systèmes ont également fait l’expérience de cette diminution, de nombreux travaux ont confirmé l’impact du paiement prospectif à la pathologie [SALVEKER et al., 1986]28. Cependant, certains ont pu interpréter ce phénomène comme un signe de la diminution de la qualité.

Ce qui nous amène à aborder les effets négatifs de cette réforme. Il y a d’une part ce que les Américains ont appelé le « DRG creep ». Les hôpitaux ont été accusés de surclasser les patients dans des G.H.M. plus rémunérateurs que celui qui correspondait à la pathologie réelle du patient. C’est un comportement stratégique des producteurs de soins qui voient ainsi augmenter leurs remboursements. Ceci est d’autant plus facile que le classement du patient peut être effectué a posteriori, c’est-à-dire une fois le patient traité.

La mise en place du paiement prospectif à la pathologie a été également accompagnée d’un phénomène de sélection des patients comme on avait pu le prévoir en théorie. A l’extrême, ce comportement conduit à refuser l’accès aux soins aux personnes les plus malades. Certains hôpitaux craignant de devoir soigner des patients trop onéreux ont même décider la fermeture de leur service d’urgences. Mais la sélection peut également se faire en amont en décidant de se passer de certains types d’équipements et de spécialistes. Par exemple, certains hôpitaux refusent de traiter les patients atteints de diabète, dont les complications sont lourdes à traiter. Plus grave encore, cette sélection semble s’accompagner d’une diminution de l’effort de réduction des coûts, d’une spécialisation inefficace et surtout vient fausser la concurrence entre les établissements de santé.

Enfin comme nous l’avons déjà évoqué, certains auteurs ont également critiqué une baisse de la qualité qui se manifesterait par une diminution de la durée des séjours.

Ce système a permis d’accroître l’effort des établissement de santé américains en vue de réduire les coûts. Cependant, il se heurte à un problème majeur : l’hétérogénéité des malades. Les incitations créées par ce système peuvent donc être limitées. La solution pourrait se trouver dans un système de paiement mixte de type « risk-sharing » ou partage des risques en prenant en compte à la fois le coût individuel d’un patient et l’aléa moral. De nombreux auteurs travaillent sur ce type de paiement et essaient de mettre en place des modèles combinant paiement prospectif et coût individuel qui semblent être efficaces [NEWHOUSE, 1996]29.

Ces divers travaux ont servi de base aux modes de financement des établissements de santé mis en place dans certains pays européens, mais également pour l’élaboration de la tarification à l’activité en France qui tend à prendre en compte les leçons de l’expérience « MEDICARE ».

Lire le mémoire complet ==> (Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France :
le passage à la tarification à l’activité dans le cadre du plan « hôpital 2007 »)
Mémoire Présenté et soutenu par Fabien LAFFITTE – Institut d’Etudes Politiques de LYON
Université LUMIERE LYON II