Soins dentaires aux enfants brésiliens, Questions, objectif et hypothèses

By 18 February 2013

Problématique, Questions, Objectifs, Hypothèses et intérêt de la présente recherche – Chapitre IV :

IV. 1 Problématique :

Le contenu théorique de notre travail a été développé autour de trois axes, présentés de façon progressive : en premier lieu, la dentisterie comportementale a apporté de nouveaux outils permettant d’analyser la situation de soins dans le domaine dentaire. Dans ce contexte, nous avons travaillé sur des textes portant sur le rapport professionnel/enfant, surtout pour ce qui concerne la perception des soins de la part des enfants- perception qui passe par leurs émotions et comportements, de même que celle de leur famille, observable à travers les attitudes adoptées face à la santé.

Dans un second temps, cette nouvelle analyse montre qu’au Brésil il faut tenir compte de la grande importance et de l’influence des croyances en matière de soins dentaires, surtout dans les familles qui appartiennent aux classes sociales les moins favorisées. La construction du rapport praticien/patient est étudiée de façon à ce que la signification des croyances soit comprise dans la consultation odontologique au Brésil. Nous nous référons ensuite à des facteurs susceptibles d’exercer une influence dans la situation de soins dentaires et enfin nous abordons le dernier chapitre de la théorie : l’antécédent d’une maladie grave, par exemple un cancer, qui peut avoir des implications dans la situation de soins dentaires chez les enfants. Ces implications sont ici décrites à travers la réactivation par les soins, chez ces enfants, de la souffrance physique/psychique traversée, réactivation qui détermine les comportements lors du traitement. Et surtout, il faut considérer qu’au Brésil, même après le passage par le traitement oncologique, caractérisé par une grande rationalité scientifique, les croyances exercent toujours un rôle fondamental, parfois même plus important que chez les enfants et familles qui n’ont pas vécu cette expérience.

La première partie, consacrée à la dentisterie comportementale, souligne, tout d’abord, cette nouvelle approche des sciences médicales, à savoir la complexité de la relation dentiste/patient et les principales caractéristiques des manifestations pathologiques en odontologie pédiatrique. Les travaux de référence étudiés montrent que, malgré le caractère assez récent de cette approche, des ressources peuvent être mobilisées par les dentistes, ressources qui les aideront à s’adapter à ce type de situation et à multiplier ainsi leurs chances d’améliorer la relation dans une situation de soins. Pour peu que le professionnel parvienne à un échange interpersonnel, outre la facilité ainsi obtenue dans les démarches techniques des procédures, il créera, surtout de solides bases assurant l’avenir de la santé buccale de ce patient. Enfin, rappelons que les manifestations psychopathologiques en odontologie pédiatrique se manifestent surtout sous la forme d’une anxiété dentaire et permettent d’appréhender leur implication dans le comportement des enfants, lors des soins.Ainsi, si dans notre recherche, des enfants brésiliens venus de milieux favorisés et défavorisés sont autant de catégories de patients odontopédiatriques, ces divisions ne laissent qu’entrapercevoir la multitude des réactions comportementales rassemblées sous le vocable de « patient ». En effet, deux patients d’un même groupe, placés dans la même catégorie de comportement, peuvent présenter une réaction bien différente lors des soins dentaires, en raison des nombreux facteurs liés à l’anxiété dentaire comme, entre autres, les antécédents médicaux, les expériences précédentes dans le cabinet dentaire, l’influence de l’anxiété des parents et/ou de l’éducation ou encore l’attachement aux croyances locales. Nous entendons souligner que des aspects importants de cette étiologie multi-factorielle, tous attribués à l’anxiété dentaire (LOCKER et alii., 1999a, b; ARNRUP et alii., 2002a) sont particulièrement étudiés dans nos chapitres théoriques : croyances (milieu socio-économique et culturel brésilien) et expériences médicales et dentaires précédentes.

Dans ces conditions, et étant donné que nous partons de cette nouvelle approche de l’odontologie qu’est la voie comportementale, quels sont les aspects principaux qui vont jouer un rôle non négligeable dans les réactions du patient pédiatrique lors des soins dentaires?

Premièrement, nous pensons qu’il existe une spécificité de la relation praticien/patient dans l’odontologie. Il est donc important, dans cette relation thérapeutique jalonnée d’échanges interpersonnels, d’appréhender les facteurs susceptibles d’influencer la perception du patient en situation de soins dentaires, facteurs parmi lesquels figurent les prédispositions, l’apprentissage et la motivation. Ici, ce contexte est un peu complexe, étant donné que l’on travaille avec l’enfant et bien sûr avec les parents, tous en interaction. Nous montrons également que la compréhension des facteurs psychologiques qui jouent un rôle dans la relation praticien/patient passe aussi par la maîtrise des techniques permettant d’assurer le contrôle du comportement de l’enfant ou même par une meilleure compréhension des besoins des patients, née de conversations préalables, de visites domiciliaires…

En second lieu, nous évoquons la raison de leur comportement. En effet, les réactions des enfants sont en rapport ou non avec l’anxiété dentaire. Et quand nous parlons de cette anxiété spécifique, apparaît d’emblée la pluralité de son étiologie (LOCKER et alii, 1999a, b) : l’âge de l’enfant, la douleur, l’influence parentale, les expériences médicales précédentes, les aspects socio- économiques et culturels. Une meilleure connaissance de ces aspects revêt une importance particulière dans la mesure où elle éloigne le risque de les retrouver dans la situation de soins où ils ne sont pas indifférents.

Enfin, il semble que l’état psychologique et le comportement des enfants, lors des soins dentaires, soient des sujets d’étude en développement. Au vu des processus émotionnels susceptibles d’affecter la pratique de la dentisterie (peur, stress, anxiété, angoisse), l’anxiété dentaire est surtout étudiée par les méthodes d’évaluation (échelles, questionnaires) qui cherchent à en mesurer le niveau.

Il existe, cependant, une lacune dans l’observation du patient, car nous pensons que ces émotions doivent être abordées sous l’angle des données d’expérience et du comportement.

En effet, si de nombreux auteurs ont travaillé sur les aspects émotionnels observables chez les enfants pendant un traitement dentaire, nos recherches bibliographiques ne nous ont pas permis de trouver des études récentes comparant le comportement d’enfants venus de milieux socio- économiques différents , non plus que des recherches portant sur l’observation de la situation de soins dentaires et menées avec l’ensemble des outils que nous utilisons. En revanche, nous avons à notre disposition des pistes de réflexion fondées sur quelques travaux : les deux premières évaluent le comportement des enfants et les deux dernières nous donnent à réfléchir sur l’ampleur de la relation patient/praticien.

Ainsi, l’étude de Colares et Richman (2002) s’intéresse au comportement non coopératif d’enfants préscolaires au moment des soins dentaires. Sur l’échantillon total de 177 patients brésiliens de trois à six ans, tous venaient d’un milieu défavorisé. Les résultats montrent une association significative entre les enfants ayant un comportement négatif et les différents âges des enfants, l’éducation des parents, les problèmes de comportement ou d’apprentissage, l’anxiété des parents, l’état de santé buccale.

L’étude de Frankl et alii (1962) présente les réactions de l’enfant lors des soins dentaires dans leur rapport avec la présence ou non des parents dans la salle de soins. Les auteurs évaluent le besoin psychologique de l’enfant de s’appuyer tout particulièrement sur sa mère pour combattre son anxiété dentaire. A partir d’un échantillon de 112 enfants de trois ans et demi à cinq ans et demi, pour lequel on utilise une échelle d’évaluation des comportements développée lors de l’étude, on arrive à la conclusion que la présence de la mère n’a pas d’effet négatif sur le comportement des enfants. A cet âge, si la mère est convenablement instruite et motivée, elle peut devenir une aide précieuse dans l’établissement du rapport dentiste- enfant.

Enfin, Hendrix (1986), Moore et Brodsgaard (2001) témoignent d’un manque de connaissance des aspects psychologiques dans leurs rapports avec le patient. Le premier explore les objectifs du dentiste en partant de la perception de son propre stress d’une part et de sa relation avec la perception de l’anxiété du patient, d’autre part. Les deux autres expliquent que ces connaissances spécifiques permettent vraisemblablement de gérer l’anxiété dentaire et de maîtriser le stress du praticien lors des consultations.

Il semble alors que l’anxiété dentaire soit associée à plusieurs aspects, à la fois inhérents et extérieurs au patient et qu’il faut prendre en considération, dans ce contexte, l’état psychologique du patient, traduit par ses réactions comportementales lors des soins. Et au sujet des aspects relationnels entre patient et praticien dans la situation de soins dentaires, il nous semble nécessaire d’envisager les outils d’évaluation de ces réactions d’une façon plus complète. De même, les divers éléments objectifs et subjectifs que la dentisterie comportementale nous apporte nous amènent à penser que les croyances ont une influence majeure au Brésil, aussi bien dans le comportement du patient ou de sa famille, que dans la relation praticien/patient.

Ainsi, dans le deuxième chapitre de la partie théorique, nous étudions les caractéristiques des soins dentaires au Brésil et la manière dont les croyances interviennent dans cette situation de soins. Nous pouvons remarquer qu’au Brésil, les enjeux de la santé dentaire, le rapport avec les croyances, la quête des guérisseurs par les milieux populaires et la façon dont les dentistes font face à ces questions, sont encore des sujets peu étudiés. Ou bien les études qui en font mention relèvent de la psychologie sociale ou même d’un travail ethnographique et/ou anthropologique.

Pour notre part, nous utilisons les croyances pour montrer comment, d’une part, dans les soins dentaires, se retrouve l’influence de l’environnement culturel brésilien caractérisé par l’attachement à des superstitions, à des croyances populaires et comment, d’autre part, ces éléments transparaissent dans les demandes de soins et dans la « compliance ». C’est ce que souligne notre étude, étant donné que le Brésil est un pays en développement doté de régions riches, comme le District Fédéral – où la recherche a eu lieu –qui montre que cet attachement au monde subjectif des croyances n’est pas uniquement le fait des classes les moins favorisées.

Dans ces conditions, est-il possible d’établir un rapport entre le comportement de l’enfant et ses croyances en s’appuyant sur les diverses réactions observées lors des soins dentaires et dans les récits des parents ? Si oui, quel est l’impact de ces facteurs et de quelle manière se présentent-ils?

Nous pourrons, dans le cadre de cette étude, parler du rapport entre milieu et croyances, car les patients sont principalement venus de milieux sociaux économiquement défavorisés, avec, cependant, une partie des enfants venant d’un milieu favorisé. Une différence existe dans les soins dentaires d’une classe sociale à l’autre et même l’image du chirurgien-dentiste pourra varier en fonction de ces classes et selon l’importance des soins réalisés (DESCAMPS, 1981).

Nations et Nuto (2002) montrent, par leur étude qualitative, les conflits existant dans la relation patient/dentiste dans une région du nord-est brésilien. La qualité des soins dentaires trouvée est problématique et les modèles explicatifs – culturellement construits – des patients, à propos des problèmes de santé buccale, diffèrent substantiellement du modèle étiologique appris par les dentistes. Il semble que la logique des patients soit ignorée par les praticiens qui ridiculisent les pratiques traditionnelles, délégitiment, voire punissent les guérisseurs, malgré leur rôle primordial dans les soins de santé primaires. Les auteurs concluent que l’accès des parents pauvres aux soins dentaires, dans une région telle que celle-ci, est plutôt un mythe qu’une réalité. Notons que l’étude se penche sur les aspects anthropologiques de la situation, mais que les auteurs ne s’intéressent pas spécifiquement à l’influence propre de ces aspects dans le comportement des patients.

Dans le troisième chapitre consacré à la théorie, nous analysons les éléments qui jouent un rôle dans une situation de soins dentaires où il faut tenir compte, chez un enfant, d’une expérience précédente liée au cancer, et il convient à cet égard d’étudier ses réactions lors du traitement dentaire, de même que l’attitude de la famille et son attachement aux croyances. Dans cette situation particulière, l’enfant et sa famille sont soumis à une forte et constante rationalité scientifique, très éloignée de la rationalité de leurs croyances traditionnelles. Pourtant, les diverses réactions permettent de voir que la famille et les patients gardent leurs représentations de la maladie et leur façon de voir le traitement qui dépend de leurs croyances propres.

Les soins dentaires, par eux-mêmes, sont associés à la douleur, facteur agissant, a priori, sur le comportement. Ajoutons encore qu’au Brésil, l’influence des croyances, construites au fil des temps, est si présente que les gens ne se sentent pas satisfaits par la modernité des traitements ou l’objectivité des médecins : ils renforcent et potentialisent leurs propres croyances quand ils recherchent les guérisseurs, ou même la religion, présentés l’un comme l’autre comme des soins alternatifs.

Si donc nous avons choisi ce groupe dans la population étudiée, c’est en raison du fait que, dans le processus de la maladie du cancer, les malades sont placés dans une situation « limite » permanente, où ils sont à la recherche d’explications scientifiques ou spirituelles et soumis à une constante menace de mort. Ainsi, le fait de traverser une période difficile va faire naître la possibilité de les voir revenir à leurs croyances, que ce soit la religion ou les thérapies traditionnelles. Tout cela parce que la vie a été menacée, parce que l’épreuve a été très difficile.

L’expérience du traitement oncologique, chez ces enfants, a pour conséquence que tout traitement qui a lieu par la suite, peut rappeler tout ce qui s’est passé antérieurement, y compris, évidemment, les soins dentaires. Ainsi, contrairement à ce que vivent les autres enfants qui n’ont pas encore eu ce type de traitement, nous sommes dans une situation de soin distincte. A quoi s’ajoute une autre différence : ces enfants vivent-ils cette situation dans un hôpital, lors d’un traitement oncologique, dans un cabinet dentaire dépendant d’un dispensaire ou dans un cabinet privé ?Ainsi, pouvons-nous trouver chez une de ces enfants qui font partie des patients odontopédiatriques, une certaine spécificité?

Il semble que l’adaptation des enfants soignés pour un cancer soit favorisée aussi bien dans sa dimension existentielle, qui repose principalement sur les convictions parentales spirituelles mais aussi scientifiques, que dans ses aspects pratiques, liés à une habitude de lutte, due à la faiblesse des conditions économiques, ainsi que de discipline, aspect certainement lié aux recommandations médicales du rigoureux traitement oncologique précédent.

Nous n’avons pas trouvé d’étude spécifique sur les réactions des patients pédiatriques ayant eu un cancer et sur leur rapport à l’odontologie. Le comportement de ces patients lors des soins dentaires est très peu étudié. D’après Lowe (1987), on trouve, chez eux, le développement de symptômes psychosomatiques ou de réactions de refus apparues lors du passage dans le cabinet dentaire. Le contrôle du comportement est alors suggéré par les principes de la dentisterie comportementale, avec un centrage sur le développement de la communication entre le praticien et le patient.

Néanmoins, ce manque nous a amenée à consulter, d’une part, des recherches au sein de la psycho oncologie où les émotions et le coping des familles des patients sont soulignés (LAST et GROOTENHUIS, 1998) et nous pouvons, ainsi, travailler en tenant compte de l’opinion des parents sur les enfants. D’autre part, le fait de travailler avec l’image du patient a également déclenché une autre perspective de recherche, celle des études sur l’image du corps, telle qu’elle se présente chez l’enfant atteint d’un cancer et sur les possibles modifications de l’identité corporelle dont cette maladie est à l’origine (BASS, 1999). Certains auteurs soulignent l’importance de la prise en compte de l’impact psychologique que peuvent avoir certaines maladies qui affectent la bouche (ALBINO, 1983) et vraisemblablement, la cavité orale a un rapport avec l’image positive que l’enfant a de lui-même de sorte que cette relation offre à la dentisterie l’occasion d’enrichir la qualité de vie de ces patients (BEST, 1990).

Il semblerait que, par conséquent, d’une part, un traumatisme comme celui de la rencontre avec la maladie grave, l’épreuve du « cancer », soit associé à des troubles persistant longtemps après et que, d’autre part, non seulement le type de cancer, mais également, la raison même de la maladie puissent exercer une influence sur l’état psychologique des enfants soignés pour un cancer comme sur celui de leurs parents et de leur entourage, le tout étant en rapport direct et indirect avec le développement de l’enfant.

Ainsi, nous paraît-il nécessaire de considérer ces patients comme une population distincte pour laquelle, notamment, l’évaluation des réactions au sein de la situation de soins dentaires est insuffisante.

IV. 2 Questions, objectif et hypothèses de recherche

Nous avons remarqué, dans la bibliographie utilisée, d’une part, l’absence d’une évaluation précise des réactions des enfants au cours des soins dentaires, y compris les enfants déjà passés par un traitement oncologique qui reviennent aux soins. D’autre part, nous avons constaté un manque d’études sur les attitudes des parents –et leur attachement aux croyances- vis à vis de la situation de soins dentaires dans le cas des enfants venus de milieux socio-économiques distincts.

En conséquence, nous posons encore les questions de recherche suivantes :

Quels sont les facteurs psychologiques les plus importants impliqués dans les réactions des enfants et de leur famille lors de soins dentaires au Brésil ?

Quel est le rôle des croyances dans les réactions des enfants brésiliens lors des soins et dans l’attitude de leurs parents à l’égard des soins liés à la santé ?

L’importance des croyances dans les réactions des enfants et de leur famille lors des soins dentaires au Brésil est-elle moindre et plus confuse lorsque l’enfant a subi un traumatisme, comme un cancer, dont le traitement est grandement fondé sur une logique scientifique, bien différente des croyances traditionnelles ?

Le retour aux soins dentaires, dans une ambiance de soins médicaux, pourrait-il susciter des réminiscences du traitement oncologique ? Si oui, les enfants auront-ils des réactions négatives à propos du traitement dentaire ?

C’est à partir des aspects présentés jusqu’ici que l’objectif de la recherche est énoncé : l’étude des réactions d’enfants brésiliens venus de milieux favorisés et non favorisés lors des soins dentaires, et des attitudes des parents devant la situation de soins et la souffrance de l’enfant.

Les références théoriques développées précédemment nous permettent d’émettre une hypothèse de recherche principale:

Les éléments de dentisterie comportementale nous amènent à noter qu’au Brésil, les réactions de l’enfant lors des soins dentaires et les attitudes des parents envers les soins de santé sont guidés par les croyances.

Et d’autres hypothèses secondaires :

Au Brésil, les croyances influencent surtout les classes sociales les moins favorisées, car les enfants et leurs familles venant de classes sociales plus riches agissent selon une rationalité différente des croyances traditionnelles.

L’influence des croyances dans les réactions des enfants et de leurs familles est encore plus importante quand l’enfant a vécu un traumatisme, tel qu’un traitement oncologique. Même si ce traitement est très technique, moderne et complexe, le cancer est analysé et interprété par les parents selon leurs propres croyances et leur propre logique. La famille et le patient gardent leur représentation de la maladie et leur façon de voir le traitement, lesquelles répondent toutes deux à leurs croyances.

IV. 3 Intérêt de la recherche

Avant toute chose, si l’on se réfère à l’œuvre de Klatchoian (2002) pour réfléchir à l’intérêt de la recherche, il faut mentionner une perspective précise qui sera déterminante pour notre travail, à savoir que la santé buccale d’une population dépend, d’une part, de déterminations biologiques et socio-économiques et, d’autre part, de la transformation des patients. Klatchoian (Introduction, 2002) décrit bien cet élément quand elle écrit qu’il s’agit du passage « de sujets passifs à agents qui participent à un processus dans lequel le dentiste prend la position clé, en étant collaborateur ou inhibiteur de la conquête de cette autonomie ». Or, le travail clinique avec l’enfant peut jouer un rôle qui va au-delà des soins. L’auteur précise encore que cette intégration patient/praticien peut particulièrement bien participer à la socialisation des jeunes patients- à la recherche de cette autonomie- et nous ajoutons qu’elle peut encore aider à éviter l’établissement de manifestations psychopathologiques.

Dans la mesure où il s’agit précisément d’avoir une meilleure connaissance des aspects psychologiques observables chez l’enfant, lesquels sont représentés surtout, dans la situation de soins dentaires, par leurs réactions lors du traitement, nous pensons que la recherche apporte des éléments pratiques dans le domaine de la dentisterie et que cette connaissance des mécanismes sous-jacents aux processus émotionnels permettra au praticien de mieux comprendre sa propre anxiété ainsi que celle de ses patients.

Le développement de la relation dentiste/ patient s’avère être un point essentiel dans ce contexte et, au Brésil, ce rapport a une influence directe et indirecte, premièrement parce qu’il repose sur des facteurs socio-économiques, vu l’inégalité sociale qui règne dans la plupart des grandes villes. Deuxièmement, les facteurs culturels brésiliens font que l’on peut mettre en relation les attitudes de soins et les divers types de croyances, facteur qui joue un rôle dans la possibilité de compliance. Disons que ces aspects « extérieurs », mais non dénués d’influence dans une situation de soins, sont perçus à travers les expériences de soins proprement dites. Ainsi, des situations spécifiques vécues à un moment donné pourront guider les réactions des patients dans la mesure où elles renvoient aux expériences de soins dentaires et aux expériences médicales précédentes. Et, étant donné qu’elles sont en lien avec des situations de soins spécifiques, mais toujours liées au domaine de la santé, le chirurgien-dentiste pourrait bien avoir intérêt à connaître leur implication dans le traitement actuel du patient.C’est en observant la difficulté que représente la nécessité de jouer de façon concomitante avec, d’une part, ces aspects « extérieurs » et d’autre part, les facteurs en relation avec la situation de soins, que nous nous proposons de tenter d’atténuer cette méconnaissance des aspects plus spécifiques et subjectifs du patient et d’utiliser également, dans le travail du chirurgien-dentiste, l’observation, le dialogue et les outils de contrôle du comportement. Il nous semble, en effet, que l’ensemble des expériences de soins vécues, aussi bien par le praticien que par le patient, guidera la façon d’agir dans l’avenir. Et, de fait, le dentiste, grâce à ces connaissances, pourra, dans une certaine mesure, aider les patients à établir un concept efficace de prévention et de conditionnement progressif, sans compter l’assurance d’une meilleure qualité de vie.

Lire le mémoire complet ==> (Les facteurs psychologiques impliqués lors des soins dentaires aux enfants brésiliens )
Thèse de doctorat en psychopathologie et psychologie clinique – Ecole Doctorale Cognition, Langage, Interaction
Université PARIS 8- VINCENNES-SAINT-DENIS