L’image du chirurgien-dentiste et la relation praticien-patient

By 14 February 2013

II.2 Les croyances et la relation praticien-patient

La compréhension de l’importance des croyances dans une société s’avère essentielle, surtout quand nous nous retournons vers les gens et non seulement vers les croyances elles-mêmes. Apprendre à observer l’attitude d’une personne, ses comportements, pensées, paroles et en déduire que ses perceptions de la vie, de la mort, de la santé, de la maladie, du travail et de la famille, sont enchaînées à des facteurs mythiques est un exemple de perspicacité remarquable dans la pratique clinique.

Les conditions spécifiques de certaines régions du Brésil peuvent déterminer une approche plus spéciale, avec le développement et/ou l’acquisition d’une autre façon de s’autoriser à soigner les gens. Dans ce sens, la relation praticien-patient doit être dirigée vers une approche plus humaniste et holistique.

Il devient essentiel d’aborder le sujet de l’approche en matière de santé. Ce que le praticien approche, ce sont les personnes, les vies, les rêves, l’imaginaire, et il convient d’apprendre à affronter les perspectives et les attentes du professionnel et du patient, c’est à dire tout ce qui peut faire partie de cette interaction.

II.2.1 Le rapport entre le monde médical objectif et la subjectivité des croyances

L’influence des croyances dans les sciences médicales peut toucher un nombre important de personnes et les praticiens ne comprennent pas encore vraiment comment les symboles peuvent agir sur le patient ou sur la relation praticien-patient.

La science médicale demande des réponses précises et objectives : on a besoin de résultats positifs, le plus rapidement possible, que ce soit au niveau des traitements, de la guérison, ou du bien- être. D’autre part, il est de fait que le patient cherche un traitement qui soit raisonnable : court, efficace et pas cher, avec des médicaments précis et un professionnel qui sache bien maîtriser la situation.

Cependant, un traitement est en rapport direct avec des réactions biologiques, des corps et des comportements complètement différents les uns des autres car c’est ainsi que la science essaie de découvrir l’être humain. Actuellement, la science tente de se détacher du rationalisme, si présent dans les sciences médicales, dans le but d’étudier l’homme en entier, dans une intégration âme-corps.

Dans cette perspective, prenons la définition de la croyance comme étant « l’attitude d’une personne à l’égard d’une idée, d’un fait, qu’elle tient pour fondé » (SILLAMY, 1998, p.71, cité par Fraïssé, 2002, p.170).

Les croyances existent à l’insu de chacun, mais le milieu où l’on vit collabore à un développement plus ou moins « épuré » de ces croyances. Il est possible, à partir de cela, de décrire les croyances en faisant une distinction : d’un côté, les croyances rationnelles et expérimentales, de l’autre les croyances personnelles et sentimentales. Or, pour le premier type, la croyance est « assurée par l’information scientifique et l’observation quotidienne, la rationalité en somme ». Le second type décrit une croyance d’où l’élément rationnel est « absent ou quasiment absent ». Dans ce cas, le raisonnement n’est pas prédominant dans la croyance, aspect qui se révèle positif car « elle obéit à d’autres conditions, irrationnelles et affectives », ce qui la fait résister au réel avec conviction (SILLAMY, 1998) (Cf. Tableau 5).

Types de croyances
Croyances rationnelles et expérimentales Croyances personnelles et sentimentales
Information scientifique
Observation quotidienne
Résistance au réel
Pensées affectives

Tableau 5: Croyances rationnelles et croyances personnelles

Différentes formes de pensée peuvent être adoptées par différentes populations et d’après Moscovici (1992), cité par Fraïssé (2002, p. 181) l’idéal serait que ces formations mentales -les modes de pensée- puissent donner lieu « à des prises de position et des conduites différentes » pour lesquelles il semble alors « plus efficace et plus pertinent de rechercher la fonction de ces croyances que de stigmatiser le patient dans son irrationalité ».

Le rationalisme qui prévaut dans les sciences médicales doit accorder une place à ce qui se cache derrière les réactions biologiques et les résultats des traitements : l’homme, ses émotions, ses croyances, son milieu et son entourage (FAVRET-SAADA, 1999).48 Ainsi, l’approche du praticien doit aller au- delà des distinctions entre ces deux discours- la rationalité et les croyances.

48 L’éloignement du critère de rationalité est montré par Favret-Saada (1999) et cité par Fraïssé, 2002, p.181) : «Entre les paysans et le corps médical, il y a la distance d’un système de normes à un autre, mais non celle de la raison au délire»

II.2.2 L’image du chirurgien-dentiste

Le symbole existant derrière le praticien dentiste est un aspect continûment présent dans l’imaginaire des gens. Dans la situation de soins dentaires, les peurs, plus habituelles à la situation de soins dentaires, peuvent particulièrement potentialiser les croyances.

La psyché, les processus mentaux et les facteurs psychologiques jouant un rôle dans le comportement des patients ne sont pas encore des sujets très largement répandus au sein des études dentaires. Dès qu’il se trouve confronté à une situation où il lui faudrait maîtriser des connaissances relatives à ces sujets, le professionnel peut se rendre compte de sa propre faiblesse : cette fragilité dont il n’avait pas encore conscience, qu’il croyait être dévolue aux seuls patients le touche soudainement et il ne se sent pas capable d’y faire face.

Apprendre à démystifier et à comprendre les croyances des patients et leurs propres peurs fait aussi partie du métier du professionnel de santé. En chirurgie dentaire, la connaissance doit dépasser le champ de la dent, de la bouche pour qu’ainsi la relation professionnel-patient et professionnel-profession se matérialise de la manière souhaitée.

L’image du dentiste est encore très symbolique : l’arracheur de dents est toujours lié à la crainte et l’idée de la souffrance est encore présente… Or, dans le Brésil, pour les communautés les plus pauvres, les titres que le dentiste peut avoir acquis ne sont pas très importants, ce qui est jugé, ce sont les concepts subjectifs d’interaction : la gentillesse (le sourire, demander si le patient va bien, ce qu’il sent…), une main délicate, la patience (surtout avec les enfants), une bonne apparence, une sensibilité à l’égard du patient et de sa douleur (NATIONS et NUTO, 2002). Ce qui veut dire que les professionnels de santé sont bien sûr évalués en fonction de leur capacité à faire un diagnostic, soigner une maladie en diminuant la souffrance; toutefois on peut aussi les juger sur leur capacité à respecter les croyances en établissant une interaction avec les patients de sorte que ces facteurs apparaissent étroitement combinés (Cf. Tableau 6).

ÉVALUATION DES PATIENT S

Facteurs objectifs Facteurs subjectifs
Faire un diagnostic Respect des croyances

(examen clinique)

Traitement de la maladie Gentillesse (ordonnance de médicaments)
Orientations médicales Patience

Tableau 6 : Evaluation des patients sur la compétence des professionnels de santé

L’attitude du praticien peut signifier et aussi démontrer une situation de supériorité. Il importe de le rappeler pour que la relation de puissance-soumission entre le patient et le praticien soit également discutée comme faisant partie des facteurs dignes d’attirer l’intérêt du chirurgien-dentiste à propos de son jeu corporel avec le patient.

Actuellement, ce sujet est également étudié par la bioéthique de façon à ce que les professionnels de santé commencent à étudier et à prendre en compte leur responsabilité civile. Nous trouvons cette nouvelle approche qui s’attache aux dimensions de la relation dentiste-patient dans une étude récente, consacrée à une enquête sur les convictions dentaires (KVALE, MILGROM, GETZ, WEINSTEIN et JOHNSEN, 2004)49.

Parmi les dimensions considérées dans le travail -communication et contrôle- l’éthique n’avait pas encore un rôle très important et était négligée par les instruments de recherche (KVALE et alii., 2004). Or, l’attention principale de l’éthique se tourne vers la perception qu’a le patient de la compétence et de l’intégrité du dentiste autant que vers le consentement éclairé du patient sur le traitement. C’est pourquoi les auteurs ont changé la structure originale de l’enquête afin d’y inclure cet aspect, ce qui a donné un modèle plus dirigé vers la clinique et aussi plus complet dans les recherches sur la peur dentaire (KVALE et alii., 2004).

49 L’Enquête sur les Convictions/Croyances Dentaires (The Dental Beliefs Survey) –DBS- est un instrument de recherche comportementale créé dans le but d’examiner le processus interpersonnel ou les relations entre le patient et le praticien. Cette enquête examine les perceptions subjectives du patient par rapport au comportement du dentiste et met en relation ce comportement avec la peur dentaire. La différence avec les autres instruments psychométriques de mesure de la peur dentaire consiste en ce que ceux-ci se focalisent plutôt sur les réactions d’anxiété dues aux soins dentaires alors que la DBS cherche les perceptions subjectives du patient par rapport au dentiste (KVALE et alii.,2004).

Le professionnel de santé et surtout le médecin ont toujours été respectés pour leur sagesse : le « pouvoir de guérir » et les longues années d’étude sont des facteurs à l’origine de cette déférence. Cependant, nous ne pouvons pas admettre la transformation du « pouvoir de guérir » en « relation de pouvoir » où le patient se voit placé dans une situation contraignante.

Il existe une communication initiale présente dans le discours médical et cette présentation peut avoir des signifiés différents : d’abord, pour celui qui se présente, le praticien, confiant en son pouvoir de politesse et nourrissant l’espoir d’échanger avec le patient, ensuite pour le patient qui peut se sentir obligé de se renseigner auparavant sur l’autre ou qui peut, au cours de sa vie, avoir eu des renseignements sur l’autre. Ce discours initial peut définir étroitement le jeu des interactions dans la relation patient-praticien.50

Par ailleurs, étudier la communication dans la relation praticien-malade c’est réfléchir aux terminologies, à la diversité linguistique, à la façon dont on parle, à ce que les gens entendent en fonction de leurs expériences… Ce qui nous amène à souligner que les malentendus sont assez courants, lorsqu’on aborde le sujet de la santé, ce qui n’empêche qu’il faut savoir communiquer pour être compris car l’individu est prêt à comprendre, mais aussi à apprendre, d’où l’idée d’échange, d’interrelation.

Il existe un rapport entre la fonction de guérison du praticien et l’image du détenteur d’un « pouvoir sur le malade ». Le mécanisme d’identification à l’agresseur est alors activé par la prise de pouvoir dont le but est de maîtriser la peur, le tout relevant d’une certaine ambiguïté de sorte que, en raison même de son pouvoir de guérisseur et de « détenteur de vies », qu’il utilise certes pour promouvoir le bien, le médecin peut faire peur (CHOUKROUN, 1997, p.56). Et s’il fait peur, c’est parce qu’il se montre, dans le contexte, supérieur. Dans le cas des chirurgiens-dentistes, la zone orale, dans la mesure où elle est considérée comme un des facteurs d’anxiété (Cf. Chapitre I), nous montre la fragilité et la position de soumission dans laquelle se trouve le patient qui attend « la bouche ouverte » que le professionnel s’approche de cette région intime et y réalise les soins nécessaires.

La communication entre le praticien et le patient peut se faire de plusieurs façons – le regard, l’émotion sans paroles, l’écoute- et cet éventail d’options permet l’approche qui convient, sur le moment, au patient, au médecin. C’est là le défi journalier auquel est confronté le professionnel : faire le bon choix entre les options.

50 Afin d’illustrer cette présentation et la compréhension de ces signifiés, nous citons un texte de Tobie NATHAN (1998) qui nous renvoie à une situation très particulière et en même temps, habituelle :

« (…) Longtemps, je me suis présenté de la manière que j’imaginais la plus simple, la plus discrète : « je m’appelle Tobie Nathan ». Ils acquiesçaient silencieusement… Que pouvait signifier un tel énoncé ? Pour moi, c’était à la fois politesse et humilité. Je te dois mon nom puisque je me permets de te demander le tien… Apparemment rien de plus logique… mais pour eux ? J’ai compris bien plus tard qu’il s’agissait d’une outrecuidance; que j’induisais qu’ils auraient dû savoir qui je suis à la simple

Les premiers moments de l’interaction patient-praticien jouent un rôle d’une importance extrême dans la construction de leur relation. Ces premiers échanges sont remplis de renseignements qui ne sont pas seulement présents dans la parole : « les soignants (…) et patients peuvent créer une pratique où chacun a un rôle à jouer, où les décisions seront partagées, car leur action est soutenue par le respect du patient, par la reconnaissance de sa compétence, de sa volonté et de ses émotions (…)les personnes mettent en place leurs compétences, leurs connaissances, leur capacité d’écouter et de se taire, leurs valeurs sociales, avec pour objectif commun l’amélioration de l’état de santé ou la guérison » (GHIORZI, 2002, p. 406).

Cette richesse de l’échange n’est pas simple et la complexité des épisodes de la vie comme des phénomènes humains rassemble une série d’aspects qui ne peuvent pas être considérés de manière unilatérale; il s’agit de : « l’échange et le partage des affects, des représentations, des idées, des opinions des croyances, des doutes, des valeurs et des expériences » (GHIORZI, 2002, p.15).

Lire le mémoire complet ==> (Les facteurs psychologiques impliqués lors des soins dentaires aux enfants brésiliens )
Thèse de doctorat en psychopathologie et psychologie clinique – Ecole Doctorale Cognition, Langage, Interaction
Université PARIS 8- VINCENNES-SAINT-DENIS