Le système de santé publique français : Généralités

By 10 February 2013

1.1 – Généralités concernant le système de santé français

Avant tout autre développement, nous allons brièvement spécifier ce que nous entendons par service public hospitalier (1) puis nous présenterons la situation antérieure à 1995, c’est-à-dire le système de la Dotation Globale de fonctionnement (2).

1.1.1 – Le service public hospitalier en France

En France, plusieurs types d’établissements de santé coexistent : ils se différencient par leur statut (public, privé non lucratif ou privé lucratif) et leur mission (ils peuvent être généraux ou spécialisés).

Les hôpitaux publics représentent un quart des établissements (environ 1000 sur 4000), mais deux tiers des lits (320 000 sur 490 000). Ce sont des personnes morales de droit public, dotées d’une autonomie financière. Les hôpitaux à vocation générale sont répartis comme suit (en 1999) :

− 562 centres hospitaliers (CH) qui offrent une gamme de services comportant des soins de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique), des soins de suite et de réadaptation et des soins de longue durée. Certains d’entre eux ont également un service de soins psychiatriques.

− 29 centres hospitaliers régionaux (CHR), qui ont une vocation régionale du fait d’une haute spécialisation et d’importants plateaux techniques. Lorsqu’ils passent une convention avec une faculté de médecine pour participer à la formation des étudiants en médecine, les CHR sont appelés Centres hospitaliers universitaires (CHU).

− 349 hôpitaux locaux, structures de proximité qui dispensent des soins de courte durée, des soins de suite et de réadaptation et des soins de longue durée, mais ne sont pas habilités à pratiquer des interventions chirurgicales ou des accouchements. Dans ces établissements, les soins sont essentiellement assurés par des médecins libéraux, mais quelques praticiens peuvent être recrutés dans le cadre des soins de suite, de longue durée, de réadaptation fonctionnelle. Les hôpitaux locaux sont de petite taille, 160 lits en moyenne, et jouent un rôle à la fois médical et social. En 1999, ils offrent au total 33 000 lits d’hébergement pour les personnes âgées et 23 000 lits d’hospitalisation, dont plus de la moitié dans les services de soins de longue durée.

En plus des hôpitaux à vocation générale, on compte 93 centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie (CHS), qui sont des établissements départementaux, ainsi que quelques établissements publics nationaux. Quelques hôpitaux, enfin, dépendent de l’armée et de l’administration pénitentiaire.

Les établissements privés présentent différentes formes juridiques qui appartiennent à deux grands sous-ensemble : les établissements à but non lucratif et les établissements à but lucratif, souvent appelés cliniques. Les hôpitaux privés à but non lucratif sont détenus par des fondations, des congrégations religieuses, des mutuelles, etc. Ils représentent environ 1/3 des établissements (1400) et totalisent 75 000 lits soit 15% de l’offre totale. Une partie d’entre eux participent au service public hospitalier (PSPH) et doivent donc assurer à ce titre des missions spécifiques telles que l’accueil des urgences, la formation, la lutte contre l’exclusion sociale. Alors que les établissements publics participent de plein droit à ces missions, les établissements privés à but non lucratifs sont autorisés à y participer sous certaines conditions. La gamme des soins qu’offrent les hôpitaux privés non lucratifs est variable. Ils représentent moins de 10% des lits de court séjour, mais 1/3 des lits de soins de suite et de réadaptation. On compte parmi ces établissements 20 centres de lutte contre le cancer (CLCC), dont le Centre Léon BÉRARD à LYON (RHÔNE), participant au service public hospitalier et répartis sur le territoire français. Ils ont une mission globale de prévention, de dépistage, de soins, d’enseignement et de recherche. Ils ont été conçus selon une organisation favorisant une prise en charge pluridisciplinaire des patients.

40% des établissements d’hospitalisation (1750) sont privés à but lucratif (cliniques). Ils représentent 20% des lits globalement, mais 45% des lits de chirurgie et 1/3 des lits d’obstétrique. Ils sont essentiellement spécialisés dans certains créneaux d’activité4. Les ressources du « secteur hospitalier privé » proviennent de son activité de soins sous forme de facturations des frais de séjours et des actes médicaux et paramédicaux intervenus à l’occasion de l’hospitalisation et qui sont versés directement aux professionnels5.

4 SANDIER et al., Systèmes de santé en transition, Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, France, 2004.

5 Annie FENINA, Yves GEFFROY, Comptes nationaux de la santé 2004, Document de travail n° 84, Série Statistiques, D.R.E.E.S., juillet 2005.

1.1.2 – La situation avant 1995 : la Dotation Globale de Fonctionnement (D.G.F.)

La réforme hospitalière du 11 août 1983, relative aux établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier (P.S.P.H.), fixe les conditions d’élaboration des budgets, de nouvelles règles de comptabilité hospitalière et ce qui va surtout nous intéresser ici, les modalités et sources du financement. Cette réforme met ainsi en place le financement par dotation globale de fonctionnement (D.G.F.) que l’on peut définir comme la « différence entre la totalité des charges d’exploitation inscrites au budget général et la totalité des recettes correspondantes, autres que la dotation globale » [PERRIER L., 2001]6. Ce système prend ainsi la forme d’un budget global destiné à couvrir les charges d’exploitation prévisionnelles évoluant annuellement en fonction d’un taux directeur.

Cette réforme ne peut être efficace sans la mise en place d’une véritable réforme de la gestion des hôpitaux. En effet, des objectifs sont élaborés et classés par centres de responsabilité (gestion financière, gestion des patients, du matériel…) et des moyens sont alloués pour les réaliser. Chaque centre de responsabilité doit ensuite réaliser son Tableau Prévisionnel d’Activité et de Moyens (T.A.P.A.M.) qui peut être vu comme un outil de « négociation, voire de contractualisation entre les responsables des centres de responsabilité et le directeur de l’hôpital » [PERRIER L., 2001]7. On assiste ainsi à la mise en place d’une véritable comptabilité analytique qui rend possible un calcul prévisionnel de coûts en fonctions de Groupes Homogènes de Malades (G.H.M.).

Cependant, si ces réformes ont été accueillies positivement par les professionnels de santé, les critiques ont été vives lors de leur généralisation et en 1989, le Syndicat National des Cadres Hospitaliers (S.N.C.H.) rejette même le budget global [VINCENT, 1989; in PERRIER L., 2001]. En effet, la première critique consiste en la faiblesse des taux directeurs servant à la réévaluation annuelle de la D.G.F. des établissements de santé publics ou P.SP.H.. L’absence d’application des réformes de gestion en est une autre et enfin la dernière critique majeure réside dans le fait que les hôpitaux à faible productivité peuvent se constituer une rente de situation. Le montant de la D.G.F. n’est pas fonction de l’activité des hôpitaux mais du taux directeur fixé par le Ministère de la Santé qui sert de référence pour la progression conseillée des dépenses d’hospitalisation. Ceci pénalise donc les établissements de santé dont l’activité augmente sensiblement.

6 PERRIER L., Modes de financement du service public hospitalier et trajectoire optimale du patient en cancérologie pédiatrique, Thèse Sciences Économiques, Université LYON II, 2001, p. 16.

7 PERRIER L., Modes de financement du service public hospitalier et trajectoire optimale du patient en cancérologie pédiatrique, Thèse Sciences Économiques, Université LYON II, 2001, p. 17.

Ainsi, ce mode de financement n’est pas assez incitatif et ne conduit pas à promouvoir la performance mais plutôt l’immobilisme. Pourquoi irait-on investir pour innover et accroître la productivité, et par conséquent l’activité, de son établissement alors que la D.G.F. est fixée par la tutelle ? Si l’objectif du directeur de l’établissement est d’équilibrer annuellement son budget d’exploitation il aura tout intérêt à maintenir son activité à un niveau stable. De plus, si l’on se réfère à l’article 63 du décret du 11 août 1983, la tutelle peut se réapproprier les résultats excédentaires qui pourraient servir à l’autofinancement des investissements. De plus, dans ces conditions, la concurrence entre les hôpitaux est inexistante.

Cependant, malgré les critiques, ce système ne fût pas fondamentalement remis en cause mais sera plutôt réadapté grâce au Programme de Médicalisation du Système d’Information (P.M.S.I.) et les ordonnances hospitalières de 1996. En effet, ces différentes réformes s’inscrivent dans le cadre de la D.G.F.. Il faudra attendre 2002 et la décision de l’instauration d’un nouveau mode de financement, la tarification à l’activité, pour sortir de ce cadre généralisé, même si une partie des coûts reste financée par ce moyen.

Lire le mémoire complet ==> (Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France :
le passage à la tarification à l’activité dans le cadre du plan « hôpital 2007 »)
Mémoire Présenté et soutenu par Fabien LAFFITTE – Institut d’Etudes Politiques de LYON
Université LUMIERE LYON II