Le Programme de Médicalisation du Système d’Information PMSI

By 10 February 2013

1.2 – Le Programme de Médicalisation du Système d’Information (P.M.S.I.) et les ordonnances hospitalières de 1996

En 1981, Jean de KERVASDOUÉ, Directeur des Hôpitaux, initialise le projet de médicalisation du système d’information sur la base des travaux de l’équipe du Professeur FETTER aux Etats-Unis. En effet, il entreprend la classification en Groupes Homogènes de Malades (G.H.M.) qui dérive fidèlement des Diagnoses Related Groups (D.R.G.) nord- américains. Ce projet, à la suite de l’expérimentation américaine, dans le cadre du programme MEDICARE, à partir de 1983, devient P.M.S.I. qui permet de suivre la répartition des malades de courts séjours d’un établissement classés par groupes homogènes. Cette répartition est communément appelée case-mix. Cet outil sera utilisé en tant qu’outil de négociation et de comparaison dans le cadre de la D.G.F.. Le P.M.S.I. est donc un « outil médico-économique conçu pour décrire l’activité des établissements de santé publics et P.S.P.H. »8 (1). Cet outil s’accompagne également par l’instauration d’une relation d’agence dans le système de santé français au travers des ordonnances hospitalières de 1996 (2). Cependant, ce mode de financement présente certaines faiblesses auxquelles la tarification à l’activité devra répondre (3).

1.2.1 – « Le P.M.S.I. et .l’I.S.A. » [Élias COCA]

Le P.M.S.I. ne concerne que les courts séjours de Médecine, Chirurgie, Obstétrique (M.C.O.) des établissements de santé. Les autres types de soins, comme par exemple les Soins de Suite et de Réadaptation ne (S.S.R.) ne sont pas pris en compte.

Un séjour correspond à la « prise en charge par un hôpital d’un patient, pour une durée de quelques heures à plusieurs jours, sous la forme d’un épisode de soins continu » [PERRIER L, 2001]. On peut dès à présent noter que le séjour constitue l’unité d’évaluation de l’activité des établissements de santé et représentera, dans le cadre de la Tarification à l’Activité, l’unité de tarification.

Ainsi, les établissements de santé publics ou P.S.P.H. de plus de cent lits M.C.O. sont contraints d’évaluer leur activité par un recueil systématique et standardisé des données concernant ces séjours. Le traitement de ces données sera automatisé. Ces informations vont ainsi permettre à la tutelle de mieux connaître l’activité des établissements de santé français et la D.G.F. sera non plus modulée annuellement selon un taux directeur fixé par le Ministère de la Santé, mais en fonction de l’activité observée de l’hôpital. La D.G.F. de l’année n sera donc la D.G.F. de l’année n-1 corrigée en fonction de l’activité observée au cours de l’année n-1 grâce au P.M.S.I. Les hôpitaux à faible productivité ne peuvent donc théoriquement plus retirer une rente de situation car si le directeur d’un établissement veut voir sa dotation globale augmenter, il est fortement incité à augmenter son activité et donc sa productivité.

8 Ministère du Travail et des Affaires Sociales, 1996; in PERRIER L., 2001 : p 18.

Nous allons donc présenter les mécanismes du P.M.S.I. grâce à la figure 2.

Production, traitement et utilisation de l’information médicale
Figure 2 : Production, traitement et utilisation de l’information médicale (PERRIER L., 2001)

Un court séjour M.C.O. fait ainsi l’objet d’un Résumé de Sortie Standardisé (R.S.S.) constitué par un ou plusieurs Résumés d’Unités Médicales (R.U.M.). Chaque R.U.M. contient le numéro d’inscription au Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux, le numéro de R.S.S., la date de naissance, le sexe, le code postal, le numéro d’unité médicale, la date et le mode d’entrée dans l’unité, le diagnostic principal avec le ou les diagnostics associés. On entend par diagnostic principal du R.U.M., le diagnostic qui selon le médecin responsable du patient a mobilisé le plus de temps et de moyens médicaux. L’information contenue dans les R.U.M. est codée selon la Classification Statistique Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes (C.I.M.) qui en est à sa dixième version. Celle- ci est désignée par le sigle CIM-10 et permet de coder les diagnostics contenus dans les R.U.M. Elle est également codée selon le Catalogue des Actes Médicaux (C.d.A.M.) afin d’identifier les actes réalisés pendant les séjour du patient et de mesurer la consommation en ressources humaines et matérielles pour réaliser l’acte. Cette mesure repose sur 4 indices :

− Les Indices de Coûts Relatifs (I.C.R.)
− L’Indice d’Activité Médicale (I.A.M.)
− L’Indice d’Activité Soignante (I.A.S.)
− L’Indice de Consommation des Ressources Matérielles (I.C.R.M.).

Ce catalogue est désormais remplacée par la Classification Commune des Actes Médicaux dont la seconde version vient d’être mise en place.

Chaque R.S.S. est classé dans un Groupe Homogène de Malades (G.H.M.). La classification en G.H.M. est actualisée périodiquement et est actuellement dans sa neuvième version. Par ailleurs, plusieurs propositions viennent d’être émises concernant la mise en place d’une dixième version.

L’imputation d’un séjour dans tel ou tel G.H.M. repose sur trois tests :
− Un test temporel : la durée du séjour est-elle inférieure ou supérieure à 24 heures ?
− Un test diagnostique : quel est le diagnostic principal ?
− Un test hiérarchique selon l’acte médical : l’acte classant est-il opératoire ou non ?

Si tel est le cas alors le G.HM. est chirurgical, dans le cas contraire il est seulement médical.

Cette information médicale permet d’une part à la tutelle de connaître l’activité hospitalière avec précision, et d’autre part permet au directeur d’établissement de disposer d’un outil stratégique et prévisionnel. Cet outil permettra donc au principal, à savoir ici le Ministère de la Santé, de réduire ce qu’on appelle communément dans la théorie de l’agence, l’aléa moral ou risque moral et la sélection adverse en diminuant les asymétries d’informations entre le principal et l’agent.

Cependant, ce qui nous intéresse ici est aussi de savoir grâce à quoi ce mode de financement pourra créer les incitations nécessaires au financement de l’innovation et donc à obtenir un système hospitalier plus performant et moins coûteux.

Le P.M.S.I. va devenir l’assise du mode de financement jusqu’en 2002. En effet, comme nous l’avons dit ultérieurement, le mode de financement est toujours basé sur la dotation globale. Le P.M.S.I. va permettre, quant à lui, d’introduire une part de financement plus en rapport avec l’activité réelle de l’établissement, qu’il soit public ou P.S.P.H. Ceci s’est fait grâce à la constitution d’une Échelle Nationale des Coûts fondée sur une mesure des coûts moyens relevés dans les 22 hôpitaux ayant été retenus pour l’expérimentation car répondant aux caractéristiques requises dont une comptabilité analytique suffisamment développée.. Le coût d’un séjour intègre les dépenses directes, les dépenses des actes médicaux et techniques, les dépenses de restauration de blanchisserie, de logistique et d’administration. En fonction de cette échelle nationale des coûts, chaque G.H.M. se voit attribuer un nombre de points I.S.A. (Indice Synthétique d’Activité). Par convention, le G.H.M. 540 « Accouchement par voie basse sans complication » génère 1000 points I.S.A., les autres G.H.M. se positionnent ensuite par rapport à ce G.H.M. 540.

Chaque année, les R.S.A. (Résumés de Sorties Anonymes), qui sont des R.S.S. anonymisés, sont transmis à la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (D.R.A.S.S.) qui constitue ensuite une base régionale des R.S.A. valorisée en points I.S.A. transmise à son tour à la mission P.M.S.I. et à la Direction des Hôpitaux dans le but de constituer la base nationale des R.S.A.. Le P.M.S.I. permet à la tutelle de calculer la valeur du point I.S.A. régional et permet à l’hôpital d’élaborer la valeur de son point I.S.A. et sa dotation théorique qui sera comparée à sa dotation réelle pour pouvoir déterminer ainsi un coefficient de sous ou sur-dotation.

Par exemple, prenons un Hôpital A. Cet hôpital produit annuellement 13500 points I.S.A. en courts séjours M.C.O.. Admettons que le point I.S.A. ait une valeur de 2,3 euros, la dotation globale de fonctionnement théorique de cet hôpital A sera donc de 13500 x 2,3 soit 31050 euros. Or le budget versé par l’autorité publique pour l’activité court séjour M.C.O. s’élève par exemple à 20400 euros, on obtient un coefficient de sous-dotation de – 34 ,3 % soit [((20400/31050)-1) x 100]9. La dotation globale de cet hôpital sera donc augmentée en fonction de ce coefficient. Cette comparaison permet également de sanctionner les établissements en situation de sur-dotation par un prélèvement sur la D.G.F. Ce système permet donc d’une part d’éviter de créer une rente de situation pour les hôpitaux à faible productivité et, d’autre part, de créer une situation concurrentielle entre les hôpitaux qui va se traduire par une « course aux points I.S.A. » [PERRIER L., 2001]. En effet, un hôpital aura s’il veut voir augmenter sa dotation globale à investir dans les moyens pour traiter les patients entrant dans les G.H.M. dont le nombre de points I.S.A correspondant est élevé. Ceci constitue donc un système très incitatif à l’innovation.

Mais si cette réforme du traitement de l’information médicale présente un intérêt certain dans la création de ce nouveau mode de financement, elle va jouer également un rôle important dans la mise en place d’une certaine contractualisation des relations entre les acteurs du système hospitalier français avec les ordonnances hospitalières de 1996.

Lire le mémoire complet ==> (Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France :
le passage à la tarification à l’activité dans le cadre du plan « hôpital 2007 »)
Mémoire Présenté et soutenu par Fabien LAFFITTE – Institut d’Etudes Politiques de LYON
Université LUMIERE LYON II