L’accouchement des adolescentes : Caractéristiques sociales

By 22 February 2013

La population d’adolescentes devenant mères

3.Discussion des résultats

3.1. Discussion méthodologique

* Les limites de l’étude

– Le caractère monocentrique de l’étude ne permet pas de généraliser les résultats à l’ensemble de la population d’adolescentes devenant mères.

* L es biais de l’étude :

Une autre limite de notre étude est la présence de biais qui rendent les résultats difficilement extrapolables. Les différents biais comprennent :
– Le caractère rétrospectif de l’étude qui entraine un manque d’informations concernant certain items que l’on retrouve dans nos figures et tableaux (renseignement sur le père, désir de grossesse, logement de l’adolescente, ressources des parents de l’adolescente, couverture sociale, établissement du lien mère enfant).
– L’absence de comparaison avec 1998 pour certains items du fait de leur absence dans le rapport de 1998 qui ne permet pas d’évaluer leur évolution et l’impact du rapport.
– L’absence de grande prématurité du fait de la maternité de type II b qui ne prend pas en charge les nouveau-nés avant 32 SA.

3.2. Discussion des résultats de l’étude

3.2.1.Une stabilité des caractéristiques sociales, familiales et relatives à l’accouchement.

Notre première hypothèse est que les adolescentes présentent des caractéristiques sociales, familiales et obstétricales à l’accouchement qui sont propres à leur tranche d’âge n’ont pas évolué depuis 1998.

* Caractéristiques sociales

– Une stagnation des naissances chez les adolescentes depuis 1998

Le pourcentage de naissances chez l’adolescente est resté à peu près stable depuis 1998 passant de 1,8% à 2% dans notre étude. En 2003, l’étude réalisée par le Pr M. Uzan confirme cette stabilité car le pourcentage est de 2,3% [17]. Ce pourcentage est deux fois et demie supérieur à celui de la moyenne nationale qui est de 0,8% en 1997 [29] et de 0,6% en 2008 [14]. Il nous semble pertinent de confronter ces résultats aux progrès sur l’information à la contraception et à l’évolution de l’IVG chez les mineures.

Le rapport du Pr M. Uzan préconise en 1998 la mise en place d’une campagne d’informations concernant la contraception, non seulement au plan national mais aussi localement, en multipliant les sources et les modalités d’accès à l’information, en particulier en ce qui concerne la contraception d’urgence [5]. Deux événements se sont succédé à la suite du rapport. En 2000 une campagne de prévention des grossesses par la contraception avec pour slogan « La contraception, à vous de choisir la vôtre » a été réalisée au niveau national. Puis en 2001 [38] la loi du 4 juillet (annexe 1) a permis, entre autre, la délivrance gratuite de la contraception d’urgence pour les mineures et rendu possible la dérogation à l’autorisation parentale lors d’une demande l’IVG pour les adolescentes en situation de détresse, d’isolement ou en difficulté de dialogue avec leur famille. D’après le rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS), depuis 2002, il existe une progression significative du nombre des IVG chez les mineures dont le taux de recours à l’IVG est passé de 8,9 à 11,5 pour mille.

Même si le nombre d’IVG a augmenté chez les mineures au niveau national, le pourcentage de grossesses menées à terme n’a pas pour autant diminué dans notre maternité d’étude. Il a même plutôt un peu augmenté alors qu’il diminue légèrement au niveau national. Cette différence d’évolution peut s’expliquer par l’absence de financement pour la contraception d’urgence qui n’a pas été prévue par la loi. Le conseil général du département où se situe la maternité d’étude a arbitré des choix financiers en faveur des personnes âgées durant cette période au détriment des mineures, c’est lui qui était chargé de rémunérer les pharmaciens qui délivraient la contraception.

*Des grossesses « culturelles » qui expliquent la stabilité des naissances chez les adolescentes ?

Dans notre étude nous remarquons qu’il existe une stabilité pour les proportions des adolescentes d’origine française mais une différence significative est constatée en ce qui concerne l’augmentation des adolescentes originaires d’Afrique et la diminution des adolescentes faisant partie des « gens du voyage »3.

L’augmentation des adolescentes d’origine africaine (22% à 35%) peut s’expliquer par une augmentation de cette population dans le département de l’étude.

La population des gens du voyage est passée de 35% à 20%, l’hypothèse que l’on peut émettre serait le durcissement des lois concernant cette population et leur caractéristique nomade qui entraine un changement de lieu d’habitation. Nous ne nous étendrons pas à trouver une explication à ce phénomène car c’est un sujet qui dépasse largement le thème de notre mémoire. De plus la conduite d’études portant sur la mesure de la diversité des origines des personnes est officiellement interdite sauf autorisation de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) [3].

Depuis 1998, la moitié des grossesses menées à terme par les adolescentes sont des grossesses « culturelles »4. Dans de nombreuses sociétés dont sont issues les jeunes filles de l’émigration en France, la grossesse à l’adolescence est plutôt valorisée et, à la différence de notre société, il y a un lien étroit entre fécondité, sexualité et alliance sociale. Le plus souvent, procréer s’inscrit donc dans le maintien d’une identité collective avant d’être une initiative individuelle [8]. La proportion de ces grossesses est de 56,9% en 1998 et de 47,9% dans notre étude. Malgré la légère diminution, la différence n’est pas significative. Ces grossesses « culturelles », sont des grossesses qui seront, pour la plupart, difficilement prévenues par la contraception car la maternité précoce est ancrée dans la culture de la jeune femme. A cette culture se mêle aussi souvent la vulnérabilité d’une population qui se trouve dans la précarité et qui est soumise au risque de maltraitance. Dans l’étude de Corcoran et al (2000) [40] portant sur 105 adolescents (22 % de garçons et 78 % de filles de 11 à 22 ans) suivant un programme de prévention des grossesses aux Etats-Unis, 3 Les « gens du voyage » correspondent à une population ayant une culture et un mode de vie traditionnel, basés sur le nomadisme et vivent la plupart du temps en caravane.

4 Nous entendons par culturelles, les grossesses survenant chez les femmes migrantes (naissance hors de France) venant d’Afrique, de Turquie, d’Haïti, d’Europe de l’est et de la population des gens du voyage. L’appartenance ethnique (en l’occurrence l’origine hispanique) est un facteur prédictif d’une grossesse à l’adolescence.

Faucher et al. (2002) [31] observent plusieurs différences dans le vécu de la grossesse et de la maternité en fonction de l’origine ethnique des mères adolescentes. Ils ont analysé rétrospectivement 62 dossiers d’accouchements de jeunes filles de 13 à 17 ans. La majorité des patientes sont âgées de 16 et 17 ans (92%) et 46,8% sont originaires d’Afrique subsaharienne.

Parmi les adolescentes d’origine étrangère, 70% ne sont pas nées en France. Ce critère n’ayant pas été étudié en 1998, nous ne pouvons pas connaître l’évolution. Ce pourcentage regroupe une partie non négligeable de la population étudiée qui fait partie, pour la majorité des jeunes femmes à celles au faible niveau de scolarité, bénéficiant d’aides publiques pour vivre. Elles sont pour la plupart en situation de précarité. Leur minorité ajoute une difficulté à cette situation [41]. L’accès aux soins pour le suivi de leur grossesse est d’autant plus compliqué que la barrière de la langue est présente pour 29% des adolescentes (aucune maîtrise de la langue ou des notions). Nous pouvons rattacher ces difficultés à la notion d’isolement social cherchée à être éviter par les mesures mises en place par plan de périnatalité 2005-2007.

* Une population d’adolescentes vulnérables sur le plan social

Pour mesurer le niveau de précarité chez les adolescentes qui accouchent, la situation professionnelle et la couverture sociale sont les seuls critères accessibles dans nos dossiers pour nous donner juste une idée de leurs difficultés sociales. L’étude des revenus des parents ou des jeunes femmes aurait été un indicateur supplémentaire intéressant.

Tout d’abord, notre étude montre une moyenne d’âge à 17 ans et 6 mois ce qui est stable depuis 1998 (17 ans), la population d’adolescente a toujours le même âge ce qui devrait correspondre à des adolescentes lycéennes ou en formations professionnelles.

Depuis 1998 la proportion d’adolescentes scolarisées est stable et représente moins de la moitié des jeunes femmes. Nous retrouvons un chiffre de 30% en 2010 et de 26% en 1998. Dans notre étude, 4% d’adolescentes exercent une profession et 65% est sans activité. La faible proportion d’adolescentes scolarisées montre que l’abandon de la scolarité est un facteur de risque de grossesse précoce. Ceci est en accord avec les données de la littérature [42, 43] Où l’on retrouve un risque augmenté de devenir parents à l’adolescence lorsque l’enfant est en difficulté scolaire croissante ou lorsque l’adolescente quitte l’école précocement. D’après Wellings et al [43] 29% des femmes sexuellement actives qui ont quitté l’école à 16 ans sans qualification ont eu un enfant avant 18 ans.

De plus l’absence d’amélioration depuis 1998 montre l’échec ou la non application des propositions faites par le rapport de 1998 qui préconise la mise en œuvre de tous les moyens permettant d’éviter la déscolarisation avant et après l’accouchement. L’absence de scolarité ou d’activité professionnelle chez ces adolescentes n’est pas un critère prédictif positif des conditions de vie futures pour la jeune mère et l’enfant. Elle aggrave même la situation de précarité des jeunes mères. Cependant nous n’avons pas pu étudier la reprise ou non d’une scolarité ou d’une formation professionnelle des jeunes femmes après la sortie de la maternité. Nous ne pouvons donc pas totalement affirmer que ce critère social n’a pas évolué depuis 1998.

La scolarisation des adolescentes, leur activité professionnelle mais surtout la situation professionnelle de leurs parents sont en relation directe avec la couverture sociale qu’elles possèdent.

Dans notre étude, les données sociales ne sont pas complètes ce qui entraine une difficulté pour conclure. Nous observons une augmentation significative des adolescentes assurées sociales. De plus, pour avoir une idée de la précarité nous avons détaillé la couverture sociale des adolescentes. Le détail montre une couverture sociale pour presque toutes les adolescentes grâce à la couverture maladie Universelle CMU, l’aide médicale d’état (AME) et la carte européenne d’assurance maladie, 5,3% d’adolescentes n’ont pas de couverture sociale. La loi créant la CMU, mise en place effective le 1er janvier 2000 (loi du 27 juillet 1999) apermis d’améliorer la couverture sociale. Il faut tout de même modérer nos propos en précisant que parmi les 74,3% adolescentes assurées sociale en 2010, seul 2,6% ont la sécurité sociale et la mutuelle, 23% ont la sécurité sociale et la CMU complémentaire (CMUC) et 47,8% n’ont pas de mutuelle. Ce qui montre encore une fois la précarité qui touche cette population.

Une explication concernant l’augmentation de la couverture sociale vient de la réforme de l’assurance maladie de 2004, qui a modifié le mode de financement de l’hôpital, jusqu’alors assuré par une dotation globale forfaitaire versée à chaque établissement. La grande majorité des ressources hospitalières dépend désormais du nombre et de la nature des actes et des séjours réalisés. Ce mode de financement des hôpitaux, appelé tarification à l’activité (T2A) s’appuie sur l’activité réalisée et détermine les ressources de l’hôpital. Contraint d’équilibrer son budget, l’hôpital pour recouvrer un maximum de créances, met tout en œuvre pour améliorer l’accès aux droits, facilité et simplifié par le plan de périnatalité 2005-2007 « notamment en appliquant la notion de « soins urgents » aux grossesses des femmes étrangères résidant depuis moins de trois mois en France, afin d’en permettre la prise en charge financière. » [41]. Ces mesures ayant toujours pour but d’améliorer l’accès aux soins.

* Caractéristiques familiales

– Une stabilité quant au statut matrimonial

Les adolescentes ont toujours le même statut matrimonial car il n’existe aucune différence significative entre 1998 et 2010. Plus de la moitié (63% en 2010) sont célibataires et notre étude peut apporter une information supplémentaire qui n’avait pas été évaluée en 1998 concernant l’hébergement. Parmi les adolescentes en couple 11,5% vivent exclusivement avec leur compagnon et 18,2% vivent dans la belle famille. Le logement des parents représente l’hébergement le plus fréquent pour l’adolescente. Les autres logements comprennent les hébergements par l’aide sociale à l’enfance (ASE), le SAMU social, les proches, les centres maternels et 3% sont sans logement. Le caractère célibataire et sans revenu demande donc une prise en charge sociale le plus tôt possible pendant la grossesse. Même si l’adolescente est en couple, dans trois quart des cas l’union sera rompue dans les 5 ans [44], d’où l’importance d’accompagner aussi ces jeunes femmes de la même manière.

– Un père plus présent

Les caractéristiques concernant les pères n’ont pas changé depuis 12 ans. Ils sont majeurs dans la majorité des cas avec un âge moyen de 22,5 ans (23 ans en 1998 et 22 ans en 2010), ils sont pour un peu plus de la moitié sans activité et pour 40% actifs professionnellement. L’absence d’évolution au niveau de l’âge des pères de 22,5 ans et la faible proportion de père sans activité renforce encore une fois les difficultés sociales que rencontrent les jeunes mères pour l’avenir de leur enfant. Par contre, les informations les concernant sont plus souvent notées dans les dossiers. Cette donnée laisse supposer une meilleuresensibilisationdesprofessionnelsdel’obstétriqueàleursujetetde l’investissement dans la grossesse de l’adolescente qui peut être important pour l’adolescente. C’est un des impacts positifs du rapport de 1998 sur leur prise en charge.

– L’accouchement des adolescentes

Au niveau obstétrical, les caractéristiques concernant le travail et l’accouchement n’ont pas évolué de façon significative depuis 1998 sauf pour la pratique de l’épisiotomie qui est passée de 62,7% à 30,2%. Cette diminution de l’épisiotomie est comparable aux données de la littérature [45] à la suite des recommandations de 2005 sur l’épisiotomie [46]. Le pourcentage de périnée intact a augmenté de façon significative en rapport avec ces pratiques. La mise en travail spontané a augmenté de façon non significative, passant de 65,6% à 74,0% dans notre étude alors que dans l’enquête périnatale la tendance était plutôt à la baisse. Cette diminution nationale est due à l’augmentation des césariennes avant travail qui est passée de 9,2% à 12,5% sachant que les césariennes pendant le travail sont restées stables. Dans notre étude l’inverse est observé montrant une stabilité des césariennes avant travail autour de 3,5% ce qui est faible par rapport à la population générale et au contraire une augmentation non significative des césariennes pendant le travail passant de 5,9% à 11,8%. Le mode d’accouchement par voie basse reste stable par ailleurs.

La durée du travail est de 6 heures environ pour les deux années ce qui est plutôt moindre par rapport à la durée moyenne des primipares de la population générale qui est de 7 à 10h [47].

L’analgésie péridurale est effectuée dans 82,9% des cas en 2010 et est stable depuis 1998 (84,3%). La prise en charge de la douleur est stable depuis 1998 contrairement aux données de l’enquête nationale périnatale de 2003 qui retrouve une augmentation du recours à la péridurale passant de 58,0% à 62,6% entre 1998 et 2003 [48]. Malgré l’absence d’augmentation de femmes ayant une péridurale dans notre étude, nous constatons que le pourcentage de péridurales est supérieur à celui de la population générale. Cette différence peut être due au protocole de la maternité.

Notre première hypothèse estpartiellement validée. Même si la plupart des critères socio-économiques des adolescentes enceintes n’a pas évolué, l’origine ethnique des adolescentes n’est plus répartie de la même façon. Nous observons une plus grande proportion de jeunes femmes d’origine africaine. La stabilité des autres caractéristiques sociales est plus négative car elle met en évidence la difficulté sociale qui caractérise la situation des adolescentes. Un suivi par l’assistante sociale le plus précoce possible est nécessaire.

Au niveau obstétrical, l’accouchement de l’adolescente possède toujours le même caractère physiologique et une évolution est à noter concernant la pratique de l’épisiotomie qui a suivi la diminution observée dans la population générale.

Lire le mémoire complet ==> La maternité à l’adolescence : une prise en charge spécifique ?
Mémoire pour obtenir le Diplôme d’Etat de Sage-Femme – Ecole De Sages-Femmes De Baudelocque
Université Paris Descartes – Faculté de Médecine de Paris