La tarification à l’activité T2A en France : Schéma général

By 11 February 2013

2.2 – La tarification à l’activité en France

Les développements ultérieurs se sont basés sur les documents d’information de la mission T2A, du ministère de la Santé. Les dernières mises à jour concernant la fixation des tarifs de G.H.S. effectifs et des classifications en G.H.M. ne seront pas détaillés car seule l’articulation du système et ses implications en termes d’incitations vont nous intéresser. Dans un premier temps, nous allons préciser le schéma général du fonctionnement du nouveau mode de financement mis en place. Nous étudierons plus en détail les différentes modalités du financement par la suite, celles-ci étant différentes pour les établissements publics et P.S.P.H. d’un côté, et les établissements privés sous O.Q.N. de l’autre.

2.2.1 – Schéma général de la tarification à l’activité

2.2.1.1 – Le champ d’application de la réforme

En principe, tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (M.C.O.) entre dans le champ de la réforme. Et, dans ce cadre, concerneront toutes les activités de soins en hospitalisation, avec ou sans hébergement, dont les alternatives à la dialyse en centre, l’hospitalisation à domicile et les consultations et actes externes. De plus, si des établissements ont également des autorisations de lits en soins de suite et réadaptation (S.S.R.), la réforme ne concernera que la partie M.C.O. Il est néanmoins prévu, qu’à terme, ce type d’autorisation entre dans le champ de la tarification à l’activité.

Donc tout ce qui ne rentre pas dans le champ M.C.O. demeure financé selon l’ancien système pour les établissements privés soumis à l’objectif quantifié national (O.Q.N.), et pour préparer l’entrée des activités non-M.C.O. dans le cadre de la tarification à l’activité Pour les établissements publics et P.S.P.H., ces activités seront financées par une « dotation annuelle de financement » qui se substitue au système de dotation globale.

Par contre, les hôpitaux locaux, les établissements du Service de Santé des Armées et quelques autres n’entrent pas dans le champ de cette réforme.

2.2.1.2. – Les modalités de financement de la T2A

En vue de permettre aux établissements de santé de faire face à l’hétérogénéité des patients et éviter les problèmes et comportements stratégiques rencontrés avec un système de tarification à la pathologie pur comme dans MEDICARE, la Tarification à l’Activité met en jeu cinq modalités de financement.

Trois d’entre elles sont directement liées à l’activité réalisée et observée sur la base de la transmission des données P.M.S.I. :

− le paiement d’un tarif par séjour des activités d’hospitalisation avec ou sans hébergement. Les types de séjours sont classés par Groupes Homogènes de Séjours (G.H.S.) pouvant correspondre à un ou plusieurs Groupes Homogènes de Malades (G.H.M.),
− le paiement d’un tarif par prestation pour les activités de consultations et d’actes externes (seulement dans les établissements publics car les établissements privés travaillent avec des médecins libéraux dont les honoraires sont facturés en sus), d’urgence, de prélèvements d’organes et l’Hospitalisation à Domicile (H.A.D.),
− le paiement de certains consommables en sus des tarifs de prestation, notamment certains médicaments onéreux , dont les molécules onéreuses de chimiothérapie, ou certains dispositifs médicaux implantables (D.M.I.) comme les prothèses de hanche.

En revanche, il existe une modalité particulière de financement mixte. En effet, un forfait annuel sera versé aux établissements pour financer les coûts fixes d’une activité comme les urgences ou les prélèvements d’organes qui peuvent être fort conséquents.

Enfin, une partie du financement ne sera pas fondée sur la Tarification à l’Activité mais relèvera de la dotation : ce sont les Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation (M.I.G.A.C.) que nous détaillerons ultérieurement.

Ces cinq modalités de financement sont schématisés dans la figure 4.

Figure 4 : Les 5 modalités de financement de la T2A [mission T2A, 2003]
Les 5 modalités de financement de la T2A

2.2.1.3. – Les modalités de la régulation

Tout d’abord, on peut noter que la mise en place de la T2A, va sérieusement modifier le découpage de l’O.N.D.A.M.. En effet, l’enveloppe O.N.D.A.M. est elle-même découpée en enveloppes et objectifs qui sont présentés dans la figure n° 5.

Les modalités de la régulation : la nouvelle répartition de l’O.N.D.A.M.
Figure 5 : Les modalités de la régulation : la nouvelle répartition de l’O.N.D.A.M. [Mission T2A, 2003]

L’O.N.D.A.M. se compose ainsi d’un objectif de dépenses M.C.O. qui commun aux secteurs privé et public. Cet objectif regroupe les tarifs des G.H.S., les forfaits techniques (scanner, I.R.M. …), le forfait de passage aux urgences, les forfaits annuels, les actes et consultations externes (seulement pour le secteur public et P.S.P.H.), l’hospitalisation à domicile, les suppléments journaliers et enfin les médicaments et dispositifs onéreux payés en sus. Il s’agit d’un objectif de dépenses et n’a donc aucun caractère borné et limité. Il peut être dépassé.

Ceci n’est cependant pas le cas de l’enveloppe M.I.G.A.C., également commune aux deux secteurs.

Enfin, pour le secteur public et P.S.P.H., il existe une enveloppe des dépenses non- M.C.O. alors que le secteur privé se verra fixer un objectif de dépenses pour les activités non- M.C.O. (S.S.R. et psychiatrie).

Ces enveloppes et objectifs de dépenses sont fixés au niveau national par arrêté des ministres de la santé, de la sécurité sociale et du budget. Ensuite un autre arrêté fixera la répartition de ces enveloppes et objectifs entre les régions.

L’Agence Régionale de l’Hospitalisation est ensuite chargée de répartir l’enveloppe

M.I.G.A.C. entre les établissements de santé et leur notifie le tarif des G.H.S.

En ce qui concerne l’objectif de dépenses M.C.O., il existe un dispositif de suivi infra annuel qui permet de contrôler l’évolution des dépenses en cours d’exercice. Si on constate une évolution des dépenses plus rapide que celle prévue de prendre les mesures d’ajustement adéquates afin de garantir le respect de l’objectif des dépenses.

2.2.2. – Des modalités de financement différentes pour les secteurs public et privé

L’objectif de cette réforme est de réaliser une convergence entre les secteurs public et privé afin de créer une situation de concurrence où les deux secteurs disposeront des mêmes atouts, à savoir le même mode de financement et les mêmes tarifs. Ces différences se limitent ainsi principalement les tarifs des Groupes Homogènes de Séjours (G.H.S.) quand un Groupe Homogène de Séjours correspond à un Groupe Homogène de Malades.

2.2.2.1 – Les tarifs des G.H.S. dans le secteur privé

Le secteur privé était encore sous le régime de la facturation à l’acte médical. Tel acte vaut tel prix et chaque acte est facturé ensuite aux caisses d’assurances maladies qui opèrent le remboursement. C’est encore l’ancien système du prix de journée tel que décrit en introduction. Le G.H.S. est donc un « forfait tout compris ». Cependant, les honoraires des médecins sont facturés en sus, car ils ont conservé leur statut libéral. De plus, les forfaits techniques sont également facturés en sus.

La particularité du tarif des G.H.S. dans le secteur privé est qu’il s’agit d’un tarif affecté d’un coefficient correcteur M.C.O. qui se décompose en trois coefficients distincts :

− le coefficient de « haute technicité » qui octroie des tarifs en contre-partie de conditions particulières d’environnement se traduisant par des critères de mobilisation de ressources. Cette composante tu taux correcteur M.C.O. est ainsi destinée à financer les surcoûts liés à la mise en place des techniques spécifiques qui ont un coût ne pouvant entrer dans le cadre d’un G.H.S,

− le coefficient géographique qui prend en compte certaines spécificités liées à la localisation géographique de certains établissements, malgré la mise en place d’un tarif unique au niveau national. Ces spécificités peuvent être l’état de santé dégradé de la population d’une région donnée en relation avec le vieillissement par exemple, mais ces spécificités peuvent aussi peser sur les coûts de fonctionnement comme le coût du foncier, le coût de la vie…

− Enfin, le coefficient de transition destiner à permettre la gestion de la période de convergence des tarifs des G.H.S. propres aux établissements vers les tarifs nationaux. Il permet donc un lissage des effets de la réforme. Ce coefficient sera inférieur à 1 si les tarifs historiques de ces établissements sont supérieurs aux tarifs nationaux et supérieur à 1 dans le cas contraire.

La mise en place d’un tel dispositif crée la possibilité de basculer directement à 100 % dans ce système dès le 1er octobre 2004. Cependant, pour des raisons pratiques, cette date butoir a été repoussée au 1er mars 2005.

2.2.2.2 – Les tarifs des G.H.S. dans le secteur public et P.S.P.H.

Contrairement au secteur privé, la mise en place de la réforme dans le secteur public et P.S.P.H. ne se fera que progressivement par tranches de 10 %. Cette montée en charge progressive est due au fait que le tarif des G.H.S. n’est pas corrigée par un quelconque coefficient correcteur. Dans certains cas exceptionnels, un taux correcteur géographique pourra être envisagé.

La gestion de la transition se fait par le maintien d’une part, décroissante dans le temps, des ressources allouées forfaitairement. Cette part de financement est appelée « dotation annuelle de financement » (Cf. supra). Le maintien d’une telle fraction forfaitaire vise à garantir le maintien d’une année sur l’autre d’une fraction au moins égale à X % de celle de l’année précédente. La part de financement financée à l’activité doit croître progressivement pour ainsi aboutir à 100 % à l’horizon 2014 où la « dotation annuelle de financement » doit disparaître.

Lire le mémoire complet ==> (Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France :
le passage à la tarification à l’activité dans le cadre du plan « hôpital 2007 »)
Mémoire Présenté et soutenu par Fabien LAFFITTE – Institut d’Etudes Politiques de LYON
Université LUMIERE LYON II