La relation thérapeutique : praticien dentiste – patient

By 13 February 2013

I.1.2.2 La relation thérapeutique

L’ambiance du cabinet dentaire et le rituel thérapeutique ou celui des soins dentaires jouent un rôle important dans la base de la relation praticien-patient. Toutes les formes de communication avec le patient doivent être mieux employées et maîtrisées pendant les trois moments classiques de la séance de soins : la prise de contact (l’accueil, l’écoute, l’effort pour rassurer), la phase active des soins (le passage à l’acte thérapeutique) et la fin de la séance ou rupture.

Pendant ces étapes, le praticien doit apprendre à maîtriser quelques aspects (GALINIE, 1981):
. l’impact psychologique de ses gestes techniques
.la reconnaissance des signaux émis par son patient (voix, mouvements, gestes involontaires…)
. l’automatisme professionnel qui lui permet d’être à l’écoute de son patient

La relation thérapeutique peut être définie dès le départ des soins ou dans la prise de contact. L’avenir de la relation est mis en jeu dans les aspects liés à cette étape puisque le praticien joue avec les premières impressions et sentiments du patient : l’échange verbal, le regard, l’intonation, les gestes, les réactions toniques du patient seront alors perçus et pourront définir notre « espace relationnel ». Cet espace doit être bien délimité afin que le praticien poursuive la consultation en l’orientant vers le site d’intervention, la bouche (GALINIE, 1981).

Après cette étape de maîtrise du geste thérapeutique, c’est à dire du toucher, nous rentrons dans l’acte thérapeutique même. Le patient, de son côté, peut s’installer alors dans un stade de régression qui doit être perçu par le praticien. Il s’agit plutôt de « voir s’installer un équilibre entre régression et participation active du patient car c’est à ce moment que nous observons les changements de comportement les plus importants, les réactions agressives et incorôlées, les pleurs… » (GALINIE, 1981) L’acte de soins proprement dit peut impliquer aussi des ennuis éprouvés devant les angoisses et phobies du patient lorsque celles-ci se font plus évidentes puisque le chirurgien-dentiste rencontre des difficultés psychologiques liées à la situation thérapeutique particulière : environnement, instruments, rapport de domination, lieu corporel d’intervention… (BELAIR, 1981).

Le rythme et les rites du patient doivent être respectés en l’attente d’un équilibre de façon à ce que les soins se déroulent bien. La recherche d’un équilibre plus immédiat fait que l’un ou l’autre (praticien ou patient) peut perdre le contrôle et gâcher la tentative d’interaction (GALINIE, 1981).

La dernière étape, la fin de la séance, est le moment où l’on parle de « rupture ou séparation des partenaires » et c’est également le moment où le praticien peut percevoir une double exigence en terme de gestes techniques et de gestes symboliques qui, seule, certifie que cette séance de soins est réussie : le geste thérapeutique prenant alors tout son sens (GALINIE, 1981).

Après cette présentation du contexte général de la consultation, il est plus facile de visualiser les moments susceptibles de déboucher sur une situation de stress, ce qui fait bien comprendre le caractère d’éternel recommencement que prend la définition de la relation thérapeutique. Prise de conscience qui va également aider à comprendre le schéma suivant : la perception du praticien sur l’anxiété (la sienne propre et celle de son patient).

Le modèle de Hendrix (1986)8 a été utilisé pour explorer les objectifs des dentistes à partir de la perception de leur propre stress d’une part et de leur relation avec leur perception de l’anxiété du patient, d’autre part. Ce modèle, adapté du modèle de stress dentaire redevable au même auteur met en rapport des facteurs liés à la profession et qui sont à la fois des facteurs externes et des caractéristiques personnelles dont le rôle n’est pas négligeable dans le stress lié au travail, avec les conséquences psychologiques et comportementales qui en découlent (Cf. Illustration 2).

Par ailleurs, il faut faire mention des facteurs considérés comme les plus stressants pour les dentistes, classés ici par ordre croissant (HENDRIX, 1986 cité par Moore et Brodsgaard, 2001) :
1. leur horaire et le programme de la journée;
2. le fait d’occasionner de la douleur
3. la charge de travail
4. les retards des patients
5. l’anxiété des patients

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Caractéristiques personnelles Facteurs Externes
.Age du dentiste .Image publique perçue
.Genre du dentiste
.Expérience clinique du dentiste

Facteurs en relation avec le travail
.Nombre de patients
.Pratique individuelle/avec aide
.Location urbaine/rurale
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Illustration 5 : Modèle de stress dentaire, adapté du modèle de Hendrix (1986).

8Le modèle adapté montre de possibles associations entre sliagnpauexrdc’eapnxtiiéotén du stress du dentiste de même Dentaire que d’autres variables et les perceptions qu’a le dentiste devant les patients anxieux.

Les réponses de praticiens dentistes sur cette perception dévoilent que, chez la plupart, il y a un manque de compétences spécifiques permettant de gérer l’anxiété dentaire et qu’ils pensaient les acquérir au cours d’une formation continue et, en second lieu, qu’il existe également, chez les dentistes, un défaut de connaissance de l’anxiété dentaire et de la manière de maîtriser leur propre stress (MOORE et BRODSGAARD, 2001).

Nous remarquons que les désirs des patients, dans les consultations dentaires, sont liés à la normalité, au fait de vouloir plaire aux autres et à la régression. Ce que Choukroun (1997) nous explique et qui apparaît bien déterminé dans le désir de normalité, c’est que « si l’anomalie est un rapport à soi, le normal est un rapport aux autres », particulièrement prégnant pendant le développement de l’enfant.

Il n’est pas toujours facile pour le praticien de constater que l’angoisse du patient, au cours de la visite dentaire se montre liée à la soumission que nous venons de décrire, ainsi qu’à une impuissance occasionnée par le fait de ne pouvoir gérer ni « affronter la situation de soins », même si la motivation existe chez lui.

Des situations précises nous permettent de cerner le désir de régression : un enfant qui ne laisse pas toucher son corps, un enfant qui n’arrive pas à entrer dans la salle de soins, un enfant qui ne veut pas lâcher sa mère ou sa responsable pour se laisser examiner; voilà quelques exemples d’un individu qui ne peut pas être confronté à cette situation. Il voit son corps menacé et nous nous rendons compte que cette menace n’est pas vécue comme un phénomène objectif; elle n’est pas seulement associée à une douleur ressentie dans un endroit spécifique de son corps, mais surtout au fait de toucher à sa personnalité (CHOUKROUN, 1997).9

La coopération étant difficile à appréhender subjectivement par le praticien, seule la mesure objective des faits peut apporter de véritables éléments de réflexion. Cette mesure objective pourrait être comprise grâce aux données recueillies au cabinet et pendant les enquêtes menées. Dans une recherche sur le sujet, Amoric et Choukroun (2002) ont posé des questions aux dentistes sur la coopération des patients pendant les soins, ce qui va servir d´exemple. Les dentistes ont donc été interrogés à ce sujet et, parmi les résultats, nous trouvons intéressant de montrer quelques indices significatifs, comme le fait que la plupart des orthodontistes répondent oui sans hésiter et reconnaissent qu’ils rencontrent fréquemment des problèmes de coopération (94%).

Les orthodontistes ont attribué ces difficultés aux problèmes suivants : l’hygiène, le port de l’appareil, les cassures et les rendez-vous (Cf. Figure 1 : Principaux facteurs à l’origine des problèmes de coopération). Ces résultats doivent vraisemblablement être amplifiés puisque le professionnel de santé n’arrive pas toujours à admettre ce simple fait : le manque de coopération est étroitement lié au traitement dispensé au patient par le praticien. Cela veut dire que la bonne interaction praticien-patient doit être mise en relief lors des consultations.

Il y a vingt-cinq ans, peu d’auteurs analysaient les relations entre coopération et choix thérapeutique. Des chercheurs en économie de la santé s’y sont intéressés les premiers : considérant l’abandon des traitements, les mauvais résultats ou l’apparition de pathologies iatrogènes comme des coûts inutiles, ils devaient les connaître pour y mettre fin. Ainsi, les résultats de l’étude nous ont montré que la coopération du patient pouvait également poser problème dans le cas des abandons de traitement (76%) et même dans la conduite de la thérapeutique (75%) (AMORIC et CHOUKROUN, 2002).

9 « (…) Dès que l’on touche le corps, on touche deux registres :

1. les limites du corps, donc du moi, et il s’ensuit une angoisse narcissique;
2. une partie détachable du corps, donc une angoisse de castration.

C’est pour cela que certains enfants ne desserrent pas les dents ou qu’ils pleurent dès qu’ils entrent dans la salle de consultation. Cette angoisse évidente dans toute pratique est souvent oubliée dans notre profession car rien n’est fait pour faire mal. En réalité, le patient ne conçoit pas une douleur objective, ni une atteinte à son corps, mais une atteinte à sa personnalité. Il ne s’agit pas d’un phénomène objectif. Rien ne sert de rassurer l’enfant en lui expliquant qu’on ne va pas lui faire mal. Le signifié se situe dans une perturbation générale. Ce n’est que le jeu de la relation qui pourra éliminer cette angoisse narcissique » (CHOUKROUN, 1997, p.58)

Principaux facteurs à l’origine des problèmes de coopération
Figure 1 : Principaux facteurs à l’origine des problèmes de coopération

En effet, un même dispositif orthodontique peut recueillir des degrés de coopération très différents, suivant l’époque ou le lieu où il est proposé. Grâce aussi à la généralisation de l’informatique de gestion dans les cabinets d’orthodontie, il est désormais possible d’optimiser les rapports avec les patients et de choisir les moyens techniques ou psychologiques à mettre en œuvre afin de diminuer le nombre de coopérations infructueuses. Il est vrai que le manque de perception et de sensibilité d’un grand nombre de professionnels fait que ces avancées sont oubliées.

Lire le mémoire complet ==> (Les facteurs psychologiques impliqués lors des soins dentaires aux enfants brésiliens )
Thèse de doctorat en psychopathologie et psychologie clinique – Ecole Doctorale Cognition, Langage, Interaction
Université PARIS 8- VINCENNES-SAINT-DENIS