Compréhension des facteurs de risques et Comportement du patient

By 16 February 2013

III.1.3.2 La compréhension des facteurs de risques et le comportement du patient

Afin de mieux comprendre le processus de changement de comportement, rappelons succinctement les étapes d’un programme d’éducation en matière de santé (Cf. Chapitre II) qui s’appliquent également aux programmes des politiques publiques en général. Ainsi, à partir de renseignements sur la population (surtout les données sociales), la première étape consistera en un changement des perceptions ou bien assurera la transmission de renseignements susceptibles d’apporter ce changement. Ensuite, il faut motiver la personne afin qu’elle puisse enfin entrer dans la troisième étape de l’action, étape par ailleurs imprescriptible, celle des changements d’attitudes, des décisions positives pour la santé.

Rappelons encore qu’il existe des barrières à l’initiation ou au maintien des modifications de comportement (Cf. Chapitre I), ce qui fait mieux comprendre la nécessité de bien faire connaître les bénéfices liés à une modification de comportement, mais également les difficultés afférentes.

Ce qu’il faut souligner maintenant, c’est la connaissance que doit avoir l’équipe de soins des aspects non biologiques dont le rôle n’est pas négligeable chez les individus (parents, famille, enfant) qui participent au processus de la maladie. Il faut reconnaître le savoir des médecins à propos des bénéfices liés à une modification du comportement de leurs patients lors des consultations, ce qui s’explique évidemment par une amélioration de la collaboration et de la poursuite du traitement. Cependant, la compréhension des « barrières anticipables dans l’initiation ou la consolidation du changement de comportement » qui pourront déterminer le succès d’une modification comportementale n’est pas encore suffisamment acquise (RAZAVI et alii., 2002b, p.52).

Le manque de connaissance encore affiché à cet égard par une grande partie des professionnels de santé est « justifié » par le fait que ces bénéfices et barrières anticipés sont influencés par les facteurs déjà cités (sociodémographiques, média, éducation) lesquels ne sont pas exactement explorés par les médecins et leur entourage. L’importance de l’évaluation qualitative et quantitative, faite même de manière simple, sur ces facteurs s’appuie simplement sur la constatation que le patient sera « probablement plus motivé pour modifier son comportement. » (RAZAVI et alii., 2002b, p.52). (Cf. Figure 10).

Pour conclure ce chapitre sur les risques, il faut insister sur la rationalité, angle d’attaque apparemment indispensable dans une telle situation de soins. Cette demande de rationalité permettrait une réponse plus active, voire positive du patient, mais Razavi et alii. (2002b, p. 53) nous rappellent que les cognitions et les actions ne sont pas toujours déterminées de cette façon : conscients ou non, certains « déterminants irrationnels » sont capables de « générer cognitions et actions diverses ». Cette réduction de l’irrationnel serait alors impérative vu que « si les risques encourus ne sont pas perçus et volontairement choisis », on retrouve des situations menaçantes pour la qualité et la durée de la vie.

Comme on le voit, il s’avère important de prendre en considération les remarques faites sur les besoins socio-économiques et culturels du patient et cela devrait même faire partie d’un « référentiel d’investigation » tel que le prescrit Abdelmalek et Gérard (1995, p.81). Il serait plus facile, en conséquence, de comprendre certains types de comportement du patient, voire de l ‘amener à des attitudes plus positives qui finissent par collaborer à son bien-être.

Au plan de la prévention du cancer, ces attitudes peuvent, d’une part, limiter le recours à la détection précoce et, d’autre part, être générées par elle. Ainsi, l’intérêt pour la prévention diminue avec l’âge et croît avec le niveau socio-économique des populations concernées, alors que, pour les risques, la situation s’inverse.

Perception d’un risque et étapes de modification d’un comportement
Figure 10: Perception d’un risque et étapes de modification d’un comportement (adapté de Razavi et alii., 2002b, p. 54 )

On observe qu’il existe une distinction entre les classes sociales à propos de l’observation des premiers symptômes du cancer et des soins en relation avec. C’est là justement que l’on retrouve les arguments en faveur de l’influence socio-économique et culturelle. (RAZAVI et DELVAUX, 2002). Il faut cependant avouer qu’il s’agit là d’une symptomatologie peu évidente à identifier.

Les patients peuvent retarder leurs rendez-vous pour la simple raison qu’ils ne croient pas, nient ou n’établissent pas de relation entre les symptômes pressentis et un cancer, voire attribuent ces symptômes à d’autres causes (peur de la maladie). Or, ceci n’existerait que chez ceux qui évitent de consulter par peur de trop longs délais et on en conclut que des facteurs de personnalité tels que le contrôle de soi, l’indépendance et l’absence d’impulsivité seraient eux aussi associés à la longueur du délai. Outre ces facteurs de délai au plan des consultations, nous pourrions encore dire que l’établissement de la bonne relation patient-praticien se révèle essentiel pour minimiser les situations indésirables durant le long processus de traitement de la maladie (RAZAVI, DELVAUX et de COCK, 2002) (Cf. Tableau 10).

Facteurs favorisants ou non les consultations
Tableau 10 : Facteurs favorisants ou non les consultations (adapté de Razavi, D el vaux et de Coc k, 2002, p.69)

Les classes socio-économiquement défavorisées présentent des aspects qui plaident en faveur de cette distinction pratiquée au niveau des délais et des tranches d’âge élevées. D’autres arguments allèguent la difficulté d’accéder aux et/ou à l’intégration d’informations. Nous retrouvons aussi les échecs dans la mise en œuvre de la prévention ou bien l’absence de ces programmes.

Observons alors un autre aspect important qui joue le plus souvent au niveau du comportement : le stress. Il faut dire que son influence ne s’exerce pas uniquement sur le patient cancéreux. Cet état est partagé par le personnel soignant et est expliqué par différentes hypothèses (la fréquence des décès, les phases terminales, la situation familiale…) dans la mesure où le stress psychologique a des conséquences évaluées historiquement selon divers points de vue : plan psychologique, niveau de cognition, attitudes, émotions, comportements (RAZAVI et DELVAUX, 2002).

Le stress est ici abordé de trois manières : (1) le stress en tant que facteur psychosocial lié à l’étiologie du cancer, (2) le stress du patient et de la famille pendant le traitement oncologique et (3) le stress du personnel soignant.

Au début de ce chapitre, nous avons parlé de l’implication des facteurs de risques psychosociaux dans le cancer et nous voudrions ici encore encadrer le stress psychologique (1) qui représente un facteur de risque au niveau du comportement. Même si cela reste encore un sujet de recherche, l’étiologie psychologique du cancer est un objet de discussion et d’ailleurs certains professionnels de santé utilisent déjà la logique de cette causalité dans certains traitements alternatifs aux thérapies orthodoxes du cancer.91

Il nous est possible de remarquer les différentes réactions parentales, mais aussi celles du patient, dans cette phase de traitement de la maladie. Le stress (2) subi par eux est extrême et nous venons de placer, parmi les facteurs induisant les retards et absences de consultations, la peur de la maladie quelle qu’elle soit, et surtout d’une maladie grave comme le cancer.

Ainsi, les conséquences psychologiques du manque de contrôle sont nettes quand nous parlons de l’anxiété dans ce contexte : l’épuisement émotionnel semble être lié à ce sentiment et les modes et mécanismes de contrôle de cette anxiété et de la peur pourraient apparaître également comme des facteurs expliquant les délais de consultation (RAZAVI et DELVAUX, 2002). Il est clair que le manque de contrôle de cette situation de détresse, amenée par la maladie, est important dans le processus de coping d’un enfant atteint du cancer et de ses parents (LAST et GROOTENHIUS, 1998).

Nous voudrions citer quelques stratégies de contrôle qui font partie d’un modèle psychosocial de soutien, offert par une structure d’intervention psychosociale en oncologie pédiatrique (LAST et GROOTENHIUS, 1998) (Cf. Figure 11). Tout d’abord, il faut préciser que le modèle a pour base le concept de Rothbaum, Weisz et Snyder (1982) avec la distinction entre contrôles primaire et secondaire et la classification des stratégies de contrôle : (1) contrôle ‘prédictif’, (2) contrôle indirect, (3) contrôle illusoire ou imaginaire et (4) contrôle interprétatif.

91 RAZAVI et alii., 2002b, p.59) remarquent qu’il est important de reconnaître l’absence actuelle de données sûres concernant le rôle des facteurs psychosociaux en tant que causalités du cancer :

« Le risque est cependant grand d’entretenir et d’encourager de telles spéculations au détriment des malades déjà enclins à se culpabiliser de leur cancer. De plus, la crise ouverte par le cancer induit chez bon nombre de malades un état de suggestibilité propice tant aux influences positives que négatives. La relation médecin-malade est donc plus que jamais la garantie d’une protection du malade contre des influences pouvant compromettre des traitements efficaces et/ou bénéfiques pour son confort et sa qualité de vie».

Le premier contrôle, le contrôle prédictif primaire serait rendu possible par la connaissance du chemin atteint par la maladie, du programme de traitement et des effets secondaires du traitement. Ce contrôle peut avoir pour point de départ le moment du diagnostic et être immédiatement mis en œuvre. Dans ce cas, la connaissance passe par la concentration du contrôle sur tout ce qui contribue à la prédiction et pourra satisfaire le besoin de savoir ce qu’il est possible d’attendre.

Lorsqu’ils sont confrontés au cancer, le fait d’affronter la situation de menace fait réagir les parents qui, en quelque sorte se préparent à un ‘deuil anticipé’ pendant que le traitement de leur enfant est encore curatif. En prévoyant une ‘perte’ possible, les parents font un travail de ‘prévention’ à l’égard du sentiment de douleur et du choc que provoque la mort inattendue d’un enfant.

Le contrôle prédictif secondaire peut se manifester par une attente du pire ou bien par des expectatives positives. Ce type de manifestation du contrôle prédictif secondaire peut être considéré comme la forme d’un déni sain. La persistance dans l’optimisme est le facteur de prédiction le plus important de résultats positifs émotionnels chez les parents d’un enfant cancéreux (LAST et GROOTENHIUS, 1998).

Il y a (2) contrôle indirect quand on essaie de limiter ou de manipuler le pouvoir des autres ou même de s’associer à ce pouvoir. Les parents peuvent essayer de convaincre le médecin de ne pas finir le traitement, voire d’utiliser d’autres thérapies expérimentales.

De son côté, le (3) contrôle « illusoire » tente d’avoir une influence sur les résultats déterminés à l’occasion par ce qui est vu au niveau des modifications intervenant dans le mode de vie, le mode d’alimentation ou même dans les soins alternatifs. Ces actions offrent aux parents et aux enfants la possibilité de faire eux-mêmes quelque chose afin d’aider et de promouvoir un contrôle qui prendrait sens et viendrait d’eux.

Le (4) contrôle interprétatif se concentre tant sur la compréhension des problèmes que sur la capacité de les maîtriser ou de les résoudre. Les renseignements obtenus pendant la maladie et surtout les différentes modalités de traitement sont fréquemment étudiés surtout au moment du diagnostic. Le contrôle interprétatif secondaire fait mention de la recherche de significations et d’une meilleure manière de comprendre ce qui se passe.

Ce qui établit alors la structure de ce modèle c’est la situation et les facteurs principaux que sont les émotions qui y sont liées de même que le rôle joué par les contrôles primaire et secondaire. Les enfants et les parents en prise avec une situation stressante peuvent utiliser à leur façon des stratégies variées. Cette intervention sera préconisée si le contrôle échoue et si, par voie de conséquence, l’enfant et/ou les parents ont besoin de reconstruire leurs défenses. C’est un moment où ils ne sont plus capables de contrôler leurs émotions eux-mêmes et dépendent de différentes stratégies de contrôle. Le schéma va nous permettre d’analyser et de comprendre les émotions et réactions de l’enfant et de ses parents.

Schéma du modèle d’intervention psychosocial
Figure 11 : Schéma du modèle d’intervention psychosocial (adapté de Last et Grootenhuis, 1998)

En conclusion, nous observons que le modèle du ‘manque de contrôle’ a été souligné car c’est une des composantes les plus importantes de la situation qui va déterminer le processus de coping de l’enfant cancéreux et de ses parents. Il faut connaître les représentations cognitives qu’ont les enfants et les parents de la situation et l’équipe soignante doit comprendre quelles sont leurs stratégies de contrôle et si celles-ci sont utilisées de façon efficace. Il faut également prendre en considération le fait que les parents et les enfants peuvent être dépendants de un ou plusieurs types de stratégie de contrôle de façon concomitante et que la même personne ou la même situation peut générer différents types de contrôle.

Dernière modalité du stress étudié ici : le (3) stress du personnel soignant. En effet le contact entre l’équipe médicale et les patients atteints de cancer a une importance considérable; néanmoins c’est un type de communication qui n’est pas toujours facile à établir. La difficulté principale vient surtout du praticien.

Cette situation peut être expliquée par différentes raisons, notamment le fait que la formation initiale des soignants reste centrée sur la guérison de la maladie et Delvaux, Razavi et Merckaert (2002, p.252) pensent que cela induit un « conflit entre les soins curatifs et les interventions à visée palliative ». La priorité, dans leur formation, revient aux compétences techniques et ils sont peu préparés aux relations interpersonnelles de soins, ce qui peut englober toutes les réactions des patients et de la famille (les détresses, le stress, les variations d’humeur, les angoisses, le deuil…) et se terminer par un évitement de ces situations de la part des soignants.

Les recherches dans ce domaine doivent justement permettre une meilleure connaissance de la prévalence, de l’incidence et du développement des problèmes psychologiques rencontrés au sein des différents services de soins aux cancéreux.

Lire le mémoire complet ==> (Les facteurs psychologiques impliqués lors des soins dentaires aux enfants brésiliens )
Thèse de doctorat en psychopathologie et psychologie clinique – Ecole Doctorale Cognition, Langage, Interaction
Université PARIS 8- VINCENNES-SAINT-DENIS