Enfants lors des soins dentaires, Réactions selon l’échelle de Frankl

By 19 February 2013

VII. 3 La confrontation des principaux résultats a la littérature
VII.3.1 Les réactions des enfants lors des soins dentaires

VII.3.1.1 Les réactions observées à partir des enregistrements vidéo

Les résultats obtenus à partir de l’enregistrement vidéo des consultations montrent que dans la totalité, les comportements en contexte solitaire prédominent : présence de 596 exemples de comportements dans les trois groupes, les groupes 1 et 2 portant une expressivité plus importante que le groupe 3, tant par les comportements interactifs/solitaires que coopérants/non-coopérants.

Dans la littérature, nous n’avons pas trouvé d’échelle de comportements aussi détaillée que celle apportée par notre observation des réactions de l’enfant lors d’une consultation odontologique. Bien que Shinohara et alii (2005) nous donnent une échelle détaillée, leur étude ne présente pas de classement analogue, mais plutôt des facteurs d’analyse (facteurs d’évasion- liés aux membres, facteurs d’auto-défense – liés aux mouvements du corps et facteurs liés à l’expression faciale) qui ont permis de distribuer les comportements plus facilement.

Nous sommes ici en mesure de décrire les comportements à partir d’études de psychologie clinique, à l’exemple de la recherche de Ionescu et alii (1995), qui nous ont été utiles dans la distribution des réactions selon les classes et catégories de comportements choisies. Or, les exemples de comportements solitaires trouvés dans cette recherche nous indiquent un relatif isolement social, donnée également observée par Ionescu et alii (1995), ainsi que les catégories de comportement observées plus fréquemment : « autostimulation », « locomotion seul » et « regards », suivis par « manipulation d’un objet seul » et « immobilité ».

Il est intéressant de rappeler que l’enfant se trouve ici, de toute manière, dans une situation de soins impliquant une relation thérapeutique avec d’autres personnes (praticien, assistant…). Pouvons- nous interpréter cela comme une réaction à la situation en tant que telle, vu qu’il doit rester pendant un certain temps assis, généralement seul, afin que les procédures de soins soient remplies.

En ce qui concerne l’interaction, les patients des trois groupes montrent leur contact avec l’entourage surtout au travers des exemples variés placés dans la catégorie « échanges non-verbaux ». Nous pouvons ici interpréter deux aspects principaux : d’abord, ce type d’échange dans cette situation de soins particulière s’avère être un aspect primordial, vu la limitation de la parole et des mouvements du patient. Ensuite, nous pensons avec Ionescu et alii. (1995) qu’une « recherche de sécurité » peut être démontrée par ces interactions. Même si les auteurs ont obtenu ces échanges surtout par le biais de « contacts physiques avec une personne », nous pensons que cette interprétation correspond à nos résultats puisque c’est au travers de ces échanges que les enfants du groupe 1 et 2 peuvent trouver un peu de tranquillité malgré leur manque d’habitude des soins (groupe1) ou leur insécurité face aux soins médicaux (groupe 2).

Dans le groupe 1 nous pourrions insister surtout sur le fait que ces enfants cherchent à connaître l’ambiance de soins dentaires; le groupe 2 offre une comparaison intéressante avec le groupe 3, puisque notre interprétation est que le manque même d’émotions, de réactions et d’expressions de ce dernier groupe vient montrer la caractéristique de l’autre: l’habitude des soins. Evidemment, dans le groupe 2, le contexte du cancer met en cause tout ce que nous analysons.

Même si nous nous attendions à une réponse plus interactive des enfants du groupe 3 (surtout par rapport aux comportements coopérants), vu leur contact plus proche et plus habituel avec le dentiste et les soins dentaires, nous pensons que ce groupe peut se montrer « moins expressif » et que cela a bien certainement des causes spécifiques. D’une part, nous relevons une raison similaire : les enfants ici sont plus conditionnés et accoutumés à l’aspect préventif des soins bucco-dentaires. D’autre part, nous constatons une conscientisation préventive plus présente chez leurs parents, laquelle est transmise aux enfants. Ainsi, il semble que l’ambiance médicale ne les dérange pas vraiment et que les échanges avec le dentiste sont faits selon la nécessité, la procédure et les demandes.

Les résultats dans les classes de comportements coopérants et non-coopérants ont été bien équilibrés entre les trois groupes, sauf dans la catégorie « aides » où la quantité de comportements trouvée dans le groupe 1 (66) et 2 (71) est bien plus élevée que dans le groupe 3 (51). Ce déséquilibre apparaît également dans les actions de non-coopération, dans la catégorie « mouvements brusques », où le groupe 2 émerge grâce à la grande différence de comportements trouvée dans ce groupe par rapport aux deux autres (G1 avec 5 mouvements brusques, G2 avec 20 et G3 avec 4); nous notons surtout les actions de refus du traitement en relation avec la bouche (« fermer lèvres », « fermer bouche », « couvrir bouche et visage », Cf. Tableaux 22 et 24).

Lee et alii. (1989) ont trouvé, pour leur part, que les enfants non-coopératifs ont présenté une fréquence assez significative de réactions de ce type par rapport aux enfants coopératifs, mais nous n’avons pas trouvé les mêmes résultats. Selon les auteurs, les pleurs et les mouvements destinés à faire arrêter le traitement –surtout par la fermeture de la bouche- sont les actions les plus observées. De toute façon, nous sommes en accord avec leurs observations, vu que ces gestes se présentent comme une réaction « d’auto-défense » de l’enfant envers l’action du dentiste.

Ainsi, dans les résultats obtenus selon ces classes de comportements, il a été démontré que le groupe 2 présente des résultats plus positifs, par comparaison avec les deux autres groupes (coopérants : « sourires » 10 et « aides » 71) et en même temps, des résultats plus négatifs (non coopérants : « mouvements brusques » 20, « pleurs » 4, « cris » 2, « silence » 3, « manque d’échanges » 4).

Il convient de remarquer la duplicité de comportement des patients de ce groupe, d’autant que la majorité des comportements coopérants et interactifs s’y retrouve également. Nous pourrons encore dire que l’expérience du traitement oncologique semble être le facteur explicatif de ces aspects liés aux échanges coopératifs de la plupart des enfants, sans compter le conditionnement positif et une caractéristique, l’ « habitude » du milieu. Mais autant ce comportement a été remarqué chez ces enfants, autant il faut ajouter que la présence de comportements fermés et du refus de coopération, ce que l’on a pu constater chez quelques enfants, très peu (4 enfants dans le groupe; Cf. Résultats selon l’échelle de Frankl) est compréhensible, et il faut admettre une forte intensité de réactions négatives.

Tout cela réactive la question de leur traitement oncologique passé car même si ces enfants sont habitués aux soins, ils sont également passés par une situation médicale assez traumatisante qui a pu avoir laissé des souvenirs liés à la souffrance associée aux douleurs, à l’ambiance médicale et aux procédures de soins.

Chez l’enfant, l’expérience du mal aux dents ou d’un type de douleur en relation avec les soins dentaires, quel qu’il soit, peut aussi expliquer le « danger » que comporte la visite dentaire et sa « défense » principale, c’est la réaction de fermer la bouche ou de porter la main vers la bouche (chez 4 enfants du groupe 2), ce qui nous donne une interprétation symétrique de celle de Colares et Richman (2002). Dans leur étude, ces auteurs ont pu évaluer selon l’échelle de Frankl, le comportement d’enfants brésiliens venant de milieu socio-économiquement défavorisé lors des soins dentaires. Ils concluent que l’enfant moins favorisé, en dehors de la nouvelle situation de soins, présente des besoins de santé accumulés et des réflexes de peur.

C’est aussi ce que rappellent Colares et Richman (2002), dans leur étude sur une population d’enfants moins favorisés du Nord-est du pays; l’enfant passé par l’expérience du mal aux dents peut avoir peur face à la perspective d’une manipulation de la région sensible et vulnérable à la douleur.

VII.3.1.2 Les réactions observées à partir de l’échelle de Frankl

Les résultats obtenus par rapport au comportement de l’enfant observé selon l’échelle de Frankl montrent une tendance au comportement positif dans la totalité des groupes (41 patients entre + et ++), vu que sept enfants seulement présentent un comportement négatif ou définitivement négatif (Groupe 1 : 2 -; Groupe 2 : 1 –, 3 -; Groupe 3 : 1 –). Entre les groupes, nous observons un équilibre au niveau des catégories de comportements de Frankl. Nous n’avons pas eu de résultats très significatifs avec la variable sexe des enfants, puisque seulement 5 filles et 2 garçons ont montré un comportement négatif. Ce rapport n’étant pas significatif, les autres variables ont un impact plus fort.

De toute façon, nous nous accordons ainsi avec ten Berge, Veerkamp, Hoogstraten et alii. (1999) et d’autres auteurs qui, depuis longtemps, montrent ce résultat (COLARES et RICHMAN, 2002; CHELLAPPAH et alii., 1990; KLEINKNECHT et alii., 1973; LAUTCH, 1971) pour dire que les filles peuvent ainsi se montrer moins à l’aise et plus peureuses vis à vis de la situation de soins dentaires. Exception faite de Klingberg et Hwang (1994) qui ont trouvé chez les garçons une anxiété plus élevée.

Lee et alii. (1989) n’ont pas trouvé de différences significatives dans les comportements des enfants par rapport à l’âge. Par contre, les enfants qui ont refusé les soins ont présenté des réactions bien différenciées de ceux qui ont bien accepté le traitement et cette occurrence de comportements spécifiques est représentée par deux catégories : les pleurs et le fait d’arrêter le traitement. Notre étude montre que dans le groupe 1, deux enfants plus jeunes (6 ans) ont eu les comportements les plus négatifs (-). Il faut également dire que ces deux filles n’étaient jamais allées chez un dentiste. Dans ce cas, le facteur « âge » est corroboré par les auteurs Wogelius et alii (2003), mais il faut souligner que d’autres auteurs, tels que Klingberg et Hwang (1994) suggèrent une gamme d’âge plus large afin d’évaluer la corrélation entre âge et anxiété; cet aspect est ainsi potentialisé par le fait de ne pas être encore allé chez le dentiste à cet âge, considéré comme tardif chez un enfant.

Le groupe 2 montre que l’âge n’a pas vraiment de rapport avec le comportement, vu que les plus jeunes ont un comportement positif, tandis que 2 enfants de l’âge de 8 ans, ont un comportement définitivement négatif. Cependant, dans le groupe 3, le seul enfant présentant un comportement négatif est jeune, 6 ans.

Analysons les aspects socio-économiques et signalons que, dans notre recherche, les patients du groupe 1 montrent un aspect intéressant : neuf parmi les seize enfants n’étaient jamais allés chez le dentiste et pourtant, selon l’échelle de Frankl, ils ont eu au total un comportement assez positif à l’égard de la situation de soins (14 enfants, dont 9 +, 5 ++; parmi ceux qui ne sont jamais allés chez le dentiste, 2 enfants seulement ont eu un comportement négatif -).

Il semble alors que ces facteurs font que ces enfants reçoivent l’attention portée à leur santé (principalement l’attention gratuite) de façon effectivement coopératrice. Malgré les douleurs qu’ils peuvent ressentir, il est rarissime de voir ces enfants avoir un comportement capricieux ou se débattre pour essayer d’éviter le traitement. Cette observation est également faite lors des enregistrements vidéo, mais cependant certains auteurs n’ont pas eu ce même résultat dans une population moins favorisée (COLARES et RICHMAN, 2002).

Si les enfants ayant un comportement positif (+) montraient un peu de peur ou bien un manque d’échanges, leur intérêt ou leurs motifs de collaboration y étaient plus remarquables si bien qu’ils ont atteint un comportement plus positif que négatif. Notre interprétation au sujet de ces réactions d’acceptation des soins, même chez ceux qui n’avaient jamais connu une telle situation, est la suivante : d’un côté agit la curiosité des enfants envers le dentiste, le cabinet et la situation de soins; de l’autre, l’obéissance aux demandes des parents en faveur d’une attitude coopérative lors des soins. Ce désir des parents est motivé par l’intention de participer au système officiel de santé, à quoi s’ajoute le fait d’avoir peu souvent l’opportunité d’une visite dentaire dans leur milieu.

Dans le groupe 2, les types de comportements ont été un peu plus distribués (5++, 7+, 3-, 1- -) et nous avons au total quatre patients montrant un comportement moins collaborateur par rapport aux soins dentaires que les autres.

Cette distribution des comportements nous permet de repérer l’influence spécifique des expériences médicales antérieures dans le contexte dentaire actuel de ces enfants : les réactions à une même situation étant différentes selon chaque enfant. Ce qui est en consonance avec un texte de Elkind (1994) qui explique que la réponse aux facteurs de stress est propre à chaque individu : ce qui est « stressant » pour une personne n’est pas nécessairement un facteur de stress pour l’autre. De plus, une fois adultes, nous pouvons apprendre de nouvelles techniques de gestion du comportement, étant donné que nous n’avons pas besoin de rester enfermés dans les modèles de coping antérieurs.

Certes, il existe une distribution des comportements dans ce groupe, mais il faut faire la remarque que 7 enfants de ce groupe ont un comportement positif (+) tout en présentant des réactions ayant des caractéristiques négatives. Ce qui n’empêche pas, pourtant, le résultat positif obtenu par leur comportement, d’ailleurs explicable par les mêmes raisons que celles citées ci-dessus pour le groupe

1 : la réponse immédiate aux demandes du dentiste et/ou du parent. Cependant, dans le groupe 2 il reste une différence importante- ces caractéristiques négatives sont exacerbées par rapport aux autres groupes et peuvent être justifiées par le reflet de leur précédent traitement oncologique dans les soins dentaires actuels. Enfin, l’atmosphère récurrente de soins englobera la peur de la souffrance et les éléments en relation avec elle, comme les douleurs, les piqûres, les séjours hospitaliers (LIDDELL, 1990).

Dans le groupe 3, un seul enfant montre un comportement négatif et la grande majorité de comportements positifs de ce groupe (15, dont 9+ et 6++) l’emporte évidemment sur l’aspect définitivement négatif de l’enfant. Ce qui montre un contraste évident avec les deux autres groupes et ainsi confirme d’abord que les patients du groupe 3 sont plus à l’aise avec la situation de soins et ensuite que les parents ont transmis leur logique « rationnelle » à leurs enfants. Rapportons-nous à la discussion concernant ce type de soins et nous constatons que Brill (2001) montre cette « habitude » des soins dentaires des enfants plus favorisés, peu importe la complexité des soins réalisés.

A partir de la catégorisation de Frankl et alii. (1962), nous avons pu vérifier d’une manière simplifiée l’influence des procédures de soins dans le comportement des enfants. De plus, nous convenons avec Kulich et alii. (2000) et Colares et Richman (2002) que le nombre limité de sujets valables ne permet pas une étude plus détaillée.

Etant donné que la plupart des enfants du groupe 1 n’étaient jamais allés chez le dentiste ou bien que ces consultations faisaient partie de leurs premières visites dentaires, le choix s’est porté sur des procédures plus simples dans la recherche d’un bon conditionnement.

Malgré tout, dans le groupe 1, deux enfants (2 filles) ont présenté des réactions négatives (-) face à des procédures assez simples (prévention et examen clinique). Sur ce point, nous sommes en accord avec Davey (1989) cité par Milgrom, Mancl, King et Weinstein (1995) qui signalent que la dentisterie préventive peut être très efficace dans la prévention de la peur dentaire. En effet, la prévention peut fournir une expérience bénigne directe, outre la prévention des pathologies bucco- dentaires. A partir des résultats des enregistrements vidéo et de l’entretien, nous pouvons reprendre l’explication de la présence de la peur de l’inconnu chez les deux filles et en particulier la peur des aiguilles chez l’une d’elles. En outre, nous voulons mettre en relief le transfert de croyances et de rumeurs colportées sur la situation de soins dentaires par les parents (« ça fait mal, le dentiste… »); autrement dit, le manque de connaissances sur les soins de santé, vu que ces deux filles n’étaient jamais allées chez le dentiste. Plusieurs auteurs ont associé ces croyances liées à la dentisterie à l’anxiété dentaire chez des patients anxieux (MOORE et alii, 2002; MOORE, BRØDSGAARD, BERGGREN et CARLSSON, 1991).

Pour les enfants du groupe 2, sur les dix enfants qui ont été soumis à des procédures moins simples telles que les restaurations de dents (où il faut utiliser la roulette, parfois avec une anesthésie) et les exodonties, quatre seulement (1g –; 1g -; 2f –) ont présenté un comportement négatif.

L’hypothèse de la résurgence des mauvais souvenirs du traitement oncologique précédent lors des soins dentaires est ici confirmée par leurs réactions. La peur des aiguilles, de la douleur, de l’ambiance hospitalière et du dentiste l’emporte sur le fait que ces enfants devraient être habitués à la situation de soins médicaux et dentaires. Il faut encore ajouter les expériences dentaires négatives lors du traitement oncologique, puisque selon Liddell (1990) elles sont un possible facteur d’anxiété pour le patient

Il faut encore ajouter que quelques enfants ont des caractéristiques ambiguës et à part les sourires, les bonnes réponses aux demandes initiales, les échanges verbaux et non-verbaux positifs avec le dentiste, quand arrivait le moment où l’enfant comprenait qu’il pouvait avoir mal, le comportement devenait systématiquement négatif. Comme nous avons pu le remarquer jusqu’ici, il y a des enfants chez qui nous avons pu constater que le contraire est également vrai et, à part la présence de caractéristiques assez fermées, d’attitudes timides et moins interactives, le patient se montrait collaborateur la plupart du temps.

Dans le groupe 3, la complexité du type de soins semble être parfois en opposition avec le comportement puisque 10 enfants ont été soumis à des soins plus élaborés et pourtant ont eu un comportement positif. Selon Milgrom et alii. (1995), les procédures préventives et diagnostiques peuvent être redoutées chez quelques enfants, mais sans doute ces types de soins sont-ils moins générateurs de peur.

A titre d’illustration, citons quelques exemples où ont été vérifiées d’une façon vraiment marquante des caractéristiques de coopération dépassant les aspects négatifs de certains types de soins. Chez trois enfants (1 fille et 1 garçon passant par une exodontie; 1 garçon ayant subi une chirurgie dans la bouche), les réactions négatives observées couramment lors de ces soins (pleurs, mouvements brusques et expressions de contrainte, tristesse et anxiété) n’ont pas été remarquées, les facteurs positifs étant plus importants. Cela peut être expliqué par un conditionnement positif du comportement de ces patients lors des soins, tous étant déjà passés par la visite dentaire, la plupart depuis les premières années de leur vie. Afin d’étayer ce résultat, citons Brill (2001) qui a étudié un groupe de 400 enfants dans un cabinet privé et a comparé leur comportement selon les types de soins. Il a constaté que, dans le privé, il n’y a pas de différence de comportement significative entre les enfants qui ont reçu un soin plus élaboré lors de leur première visite et ceux qui ont reçu des soins moins « menaçants ».

Enfin, nous voudrions souligner ici la question des enfants moins coopératifs par rapport aux techniques de contrôle de comportement. Chez trois enfants (deux dans le G2 et un dans le G1), le dentiste a dû utiliser des techniques spécifiques vu leurs réactions plus exaltées de refus du traitement. Ainsi, des techniques de contrainte physique ont été utilisées dans quelques consultations, après le consentement des parents. Même si nous sommes d’accord avec Bourassa (1998) pour dire que leur application peut interférer dans l’établissement d’un bon rapport praticien-patient, nous sommes pourtant en mesure d’assumer leur utilisation avec précaution. De fait, nous sommes en accord avec Roberts (1995) qui constate que la « sanction » pure de quelques techniques de contrôle de comportement peut être erronée: mais si nous avons tendance à les croire a priori impraticables, c’est que nous pouvons ignorer qu’en réalité ces techniques ne sont pas utilisées de manière convenable. Et ainsi il vaut mieux considérer la qualité de l’application et la façon dont on motive le patient.

A coup sûr, les comportements positifs doivent être recherchés et une fois identifiés, ils doivent être renforcés positivement. Le manque d’identification des comportements peut augmenter la probabilité d’utilisation de ces stratégies coercitives dans le contrôle du comportement, ce qui n’est pas l’objectif poursuivi.

Lire le mémoire complet ==> (Les facteurs psychologiques impliqués lors des soins dentaires aux enfants brésiliens )
Thèse de doctorat en psychopathologie et psychologie clinique – Ecole Doctorale Cognition, Langage, Interaction
Université PARIS 8- VINCENNES-SAINT-DENIS