Les effets attendus de la tarification à l’activité en France 

By 11 February 2013

2.2.3. – Les effets attendus de cette réforme

Des effets positifs en termes d’incitations, et notamment d’incitation à l’innovation sont à prévoir. D’une part, les établissements des santé sont incités à réduire les coûts; comme nous avons pu le voir lors de l’étude de la tarification à la pathologie (Cf. supra). Mais, pour réduire les coûts tout en maintenant un niveau de qualité suffisant, voire en l’améliorant, et en répondant à la demande de soins, l’hôpital doit améliorer sa productivité. Il ne peut le faire que de deux manières :
− modifier son organisation et introduire une « nouvelle gouvernance »,
− investir dans l’innovation.

Beaucoup pensent donc que « nouvelle gouvernance » et tarification à l’activité vont de pair. Mais aussi beaucoup attendent avec beaucoup d’appréhension la mise en place effective du système, notamment les médecins libéraux travaillant dans les cliniques privées anciennement sous Objectif Quantifié National (Cf. infra).

2.2.3.1. – Incitations à l’effort de réduction des coûts tout en favorisant la qualité des soins

Comme nous l’avons déjà vu précédemment, la tarification à l’activité fondée sur une classification en Groupes Homogènes de Malades présente l’avantage d’inciter à réduire les coûts. Le mécanisme est simple. L’établissement est rémunéré forfaitairement pour chaque séjour enregistré et transmis par les données du P.M.S.I. à la tutelle.

Si l’hôpital a utilisé moins de ressources que le tarif, alors il en retire un surplus qu’il peut conserver pour l’autofinancement de ses investissements par exemple. Cependant, si le coût du traitement du patient a été supérieur au forfait du G.H.S. alors l’hôpital perd la différence. Donc, il est évident que l’hôpital a tout intérêt à diminuer ses coûts de production des soins.

Seulement, l’agent peut avoir un comportement stratégique, que l’on a déjà évoqué, il peut diminuer le coût tout simplement en diminuant la qualité. Pour l’éviter, le système mis en place prévoit cinq modalités de financement et surtout trois formes de financement qui se combinent entre elles, une forme directement liée à l’activité, elle-même reliée à la pathologie, une autre mixte sous forme de forfaits annuels et enfin une forme de dotation déconnectée du coût réel observé. Nous avons vu précédemment que le financement non relié au coût observé avait le potentiel incitatif à l’effort maximal.

La sélection des patients les moins onéreux et donc les cas les moins sévères dans une pathologie donnée est un comportement stratégique qui a pu être observé au cours de l’expérience américaine ou encore italienne30.

En effet, le système prévoit de prendre en compte des surcoûts liés à certains patients, à certains services, à certains traitements… Ainsi, pour les séjours considérés comme « extrêmes », au regard de la durée moyenne d’un G.H.S. donné, on précise des bornes haute et basse pour chaque G.H.S. Si la durée du séjour est inférieure à la borne basse du G.H.S., alors on appliquera un coefficient de minoration de 0,50 au tarif. Si la durée du séjour est supérieure à la borne haute, alors l’établissement facture un G.H.S. majoré de chacune des journées supplémentaires à la borne haute affectée d’un coefficient de 0,75. Ce qui donne :

Coût du séjour = forfait du G.H.S. + 0,75 x V x (durée de séjour totale – borne haute)

Avec V = tarif du G.H.S. / Durée moyenne de séjour du G.H.S.

De même, l’activité de réanimation est réputée très coûteuse. Les établissements bénéficiant d’autorisations de réanimation, de soins intensifs ou de surveillance continue facturent les séjours selon une double modalité : paiement du G.H.S. issu d’un G.H.M. auquel on ajoute un supplément journalier par jour de présence du patient en unité de réanimation ou de soins intensifs. Mais, on peut noter tout de même que ce supplément journalier n’a pas vocation à financer la totalité de ce surcoût.

Tout ceci est valable pour tous les G.H.S. issus d’un G.H.M. Mais comment l’hôpital va-t-il pouvoir facturer si on est en présence d’un G.H.S. qui ne correspond pas à un G.H.M. ou même si le séjour n’est décrit par aucun G.H.S. ?

Rentrent dans le premier cas de figure :
− la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique qui correspond à des G.H.S. fondés non pas sur des G.H.M. mais sur des « forfaits séances ». Ces forfaits de séances de dialyse sont facturés en sus d’un G.H.S. issu d’un G.H.M.,
− l’interruption volontaire de grossesse (I.V.G.) dont le financement est composé de cinq prestations non cumulables avec le tarif d’un G.H.S. issu d’un G.H.M. sauf si des complications surviennent à la suite de l’I.V.G.,
− les soins palliatifs. C’est une nouveauté de la version 9 de la classification en G.H.M., elle prévoit un G.H.M. « Soins palliatifs ». Ce G.H.M. correspond à deux G.H.S., une G.H.S. dit « de base » et un autre « majoré ». Si un hôpital possède des lits identifiés de soins palliatifs, alors il pourra facturé un G.H.S. « majoré ».

Par ailleurs, du fait de l’existence de charges fixes importantes, certaines activités ne peuvent pas être rémunérées sur la seule base de tarifs de prestations. Dans ce cas, on peut financer ces activités sous la forme de forfaits annuels. La liste des activités concernées par cette modalité de financement sont fixées par décret. Les deux types d’activités concernées par cette modalité sont :

− l’accueil et les soins en urgences
− l’activité de prélèvements d’organes.

Enfin, pour s’assurer que certaines missions d’intérêt général soient remplies malgré le fait que comme n’étant pas vitales pour l’établissement de santé, celui-ci pourrait être tenté purement et simplement de ne pas les remplir.

30 TEDESCHI P., Mise en œuvre de la T2A en Italie…un parcours de joies et de douleurs !, Université BOCCONI, MILAN, Italie, Présentation du cas italien au colloque « T2A : Expériences européennes », Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) et la Mission Tarification à l’activité, Ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, 10 et 11 février 2005.

Pour remédier à ce problème, l’enveloppe O.N.D.A.M. a été découpée de manière à obtenir un objectif de dépenses pour les activités M.C.O. que nous avons décrites précédemment, et une enveloppe M.I.G.A.C., construite pour ne pas être dépassée et ainsi permettre de limiter les dépenses sans pour autant diminuer les activités relevant de ces domaines.

M.I.G. signifie « Missions d’Intérêt Général » et comprennent majoritairement les activités d’enseignement, de recherche, d’innovation et de recours assurées principalement par les Centres Hospitaliers Universitaires (C.H.U.), les grands Centres Hospitaliers, quelques hôpitaux privés participant au service public hospitaliers, les Centres de Lutte Contre le Cancer et enfin quelques cliniques privées. Auparavant, les C.H.U. obtenaient un abattement de charges de 13 % pour assurer cette mission. L’enveloppe M.I.G.A.C. qui lui est consacrée est généralisée à tous les types d’établissements et est modulée par établissement en fonction d’indicateurs de mesure des surcoûts liés à ces quatre missions. Entreront dans les M.I.G., les activités non-M.C.O. mais pourtant liées aux soins M.C.O. comme le SAMU, le Centre 15, les Centres Antipoison… Par ailleurs, la liste des activités financées par l’enveloppe M.I.G. n’est pas figée et tendra à s’allonger au fur et à mesure que le système sera généralisé aux activités non-M.C.O. comme les S.S.R. et la psychiatrie.

Les autres ressources constitutives de l’enveloppe M.I.G.A.C. sont les Aides à la Contractualisation (A.C.). En effet, au travers du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire et Sociale (S.R.O.S.), l’Agence Régionale de l’Hospitalisation confie certaines missions spécifiques à certains établissements de santé et des moyens sont alloués pour cela par l’enveloppe M.I.G.A.C. Elle peut couvrir certaines missions sociales particulières, elle peut consister en une aide à la modernisation…la liste n’étant pas exhaustive.

2.2.3.2 – Incitations à l’innovation

Selon PERRIER L.31, la principale lacune du système antérieur à la T2A résidait dans l’absence de financement de l’innovation et notamment des molécules onéreuses de chimiothérapie et les dispositifs médicaux implantables. Nous avons déjà précisé en introduction, le retard que la France a en ce domaine. En effet, les hôpitaux n’avaient pas intérêt à innover car en utilisant des molécules coûteuses ils augmentent leur coût de traitement et leur point I.S.A. théorique serait devenu supérieur au point I.S.A. régional et se serait vu sanctionné (Cf. supra).

Un premier système a alors été mis en place pour tenter de remédier à ce problème. On attribue des points I.S.A. supplémentaires lors de l’usage de ces traitements onéreux. Selon cet auteur, le financement de l’innovation avec des points I.S.A. présentent de nombreux inconvénients en termes d’incitations.

En effet, si le point I.S.A. de l’hôpital est supérieur au point I.S.A. régional cette mesure permet de limiter la sur-dotation et donc les éventuelles sanctions financières. Mais si le point I.S.A. de l’hôpital est inférieur au point I.S.A. régional, les points I.S.A. supplémentaires correspondent à de la « fausse monnaie »32, car il n’y a pas de dotation supplémentaire.

Ainsi, pour remédier à ce problème crucial répondant à un enjeu de santé publique majeur, le nouveau système de la tarification à l’activité prévoit des paiements en sus. En effet, afin d’assurer un meilleur accès des patients aux innovations thérapeutiques, certaines spécialités thérapeutiques et certaines prestations comme les dispositifs médicaux implantables (D.M.I.) bénéficient d’une prise en charge par les organismes d’assurance maladie en sus des tarifs des prestations. Ce système permet de répondre aux interrogations concernant le financement de l’innovation par des points I.S.A. En effet, plus besoin de savoir convertir les points I.S.A. en euros car les molécules et prestations innovantes sont directement financées en euros, ni de savoir quand une molécule est considérée comme onéreuse car la liste des molécules onéreuses et des dispositifs médicaux implantables sera fixée par arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale33. Il faut savoir que cette liste sera mise à jour régulièrement pour pouvoir prendre en compte l’évolution technologique et pharmaceutique. Cette mise à jour est réalisée au sein du ministère de la santé avec le concours de l’Agence Technique de l’Information Hospitalière qui va jouer un rôle crucial dans la réforme. En effet cette agence va constituer l’appui technique et scientifique de cette réforme. C’est elle qui va mettre en place les nouvelles classifications en G.H.M., le nouveau codage C.C.A.M. tarifant qui vient compléter le dispositif de la T2A, et pour résumé c’est elle qui va influencer le système P.M.S.I. qui constitue la base du nouveau système et qui n’est plus un élément de correction.

Les incitations à l’innovation sont donc importantes car les établissements de santé recevront le financement lié à l’usage de telles prestations. Cependant, toujours dans un objectif de réduction des dépenses, un système a été mis en place pour réguler la dépense. Comme nous l’avons vu, les médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus des tarifs des G.H.S. sont inscrits sur une liste fixée par arrêté ministériel. Mais il conviendra de fixer un prix de vente plafond de ces molécules par négociation avec les industries pharmaceutiques. Cependant, pour plus de flexibilité, certains médicaments pourront faire l’objet d’une inscription provisoire sur la liste du moment où ils ont obtenu une autorisation de mise sur le marché (A.M.M.). Après un délai de 12 mois, soit le médicament est maintenu dans la liste et se voit attribuer un prix plafond, soit il est sorti de la liste et sa consommation sera couverte par le tarif du G.H.S.

De plus, au niveau micro-économique, ces médicaments sont remboursés par les organismes d’assurance maladie à hauteur d’un prix de responsabilité qui équivaut au prix de vente plafond fixé au niveau national. Ce dispositif vise essentiellement à inciter au « bon usage du médicament » et des dispositifs médicaux. Le remboursement intégral de la part prise en charge par les organismes d’assurance maladie est subordonnée à la signature d’un contrat de bon usage entre l’établissement de santé et l’Agence Régionale de l’Hospitalisation. Les établissements qui n’ont pas adhéré à un tel contrat avant le 1er janvier 2005 ne seront remboursés qu’à hauteur de 70 % sans que la différence entre le prix remboursable et le prix remboursé soit à la charge du patient. Et en cas de non-respect total ou partiel des engagements relevant de ces contrats, l’A.R.H. mettra en demeure l’établissement et pourra demander aux caisses d’assurance maladie de réduire le remboursement jusqu’à 30 %.

L’A.R.H. joue donc ici pleinement son rôle de superviseur et peut le jouer dans d’autres circonstances.

2.2.3.3 – Contrôles et sanctions

Ce système permet un financement des établissements de santé en rapport avec leur niveau d’activité. Ainsi, la tutelle a l’obligation de pouvoir évaluer efficacement l’activité hospitalière nationale afin de pouvoir prévoir le montant de l’enveloppe O.N.D.A.M.. L’outil nécessaire à cette connaissance existait déjà avec l’ancien système de Dotation Globale de Fonctionnement, le Programme de Médicalisation du Système d’Information (P.M.S.I.)34. Cet outil a été étudié précédemment et nous ne reviendrons pas sur son mode de fonctionnement qui demeure inchangé. Seulement, deux adaptations ont dû être prévues pour la mise en place de la T2A.

D’une part, le codage issu de la Classification Commune des Actes Médicaux (C.C.A.M.) a dû être modifié pour devenir tarifant. En effet, cette classification servira d’une part à évaluer les coûts de chaque acte médical mais aussi à leur attribuer un tarif applicable devant servir de base aux tarifs de G.H.S. D’ailleurs, ces tarifs sont élaborés en fonction de l’échelle nationale des coûts décrite en première partie et prennent en compte les études d’écarts de coûts observés pour trente activités par une équipe basée au C.H.U. d’ANGERS, le Groupe pour l’Amélioration de la Comptabilité Analytique Hospitalière issu de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins.

D’autre part, pour pouvoir fonctionner, le remboursement à l’activité doit se faire le plus rapidement possible, ainsi l’information hospitalière doit également être transmise en temps réel. Pour cela, le système e-PMSI a été créé. Le traitement de l’information est informatisé et immédiatement transmis aux caisses d’assurance maladie.

Tout est ainsi fait pour que la tutelle dispose d’une information complète et précise sur l’activité des établissements de santé français. Néanmoins, pour l’agent, le fait de fournir de l’information peut être perçu comme une perte de liberté et un contrôle excessif de la part de la tutelle. L’agent (hôpital) peut donc négliger de fournir correctement toute l’information dont il dispose. Dans la mesure, où la transmission de l’information conditionne le remboursement et donc le financement, ce type de problème ne devrait pas être trop récurrent. Cependant, les hôpitaux pourraient être tentés de facturer des séjours supplémentaires en vue d’augmenter leur remboursement. Mais ils pourraient également commettre des erreurs de codage en toute bonne foi.

Pour éviter ces problèmes, un système de contrôle à été mis en place pour éviter les erreurs de codage des données P.M.S.I. susceptibles d’induire un paiement injustifié et pour s’assurer que les établissements se conforment bien à leurs obligations de produire de l’information médicalisée de qualité. Ce système de contrôle est associé à des sanctions.

Le contrôle est double :

− un contrôle automatisé, destiné à alléger le travail de l’A.R.H., qui pèse sur tous les établissements de santé de la région. Ce contrôle reste superficiel. Ce contrôle repose sur des utilitaires informatiques. Le premier exploite les Résumés de Sortie Anonymisés (R.S.A.) du P.M.S.I., le DatIM conçu comme un outil de ciblage visant à orienter la tutelle vers les établissements à contrôler en priorité. Le second exploitant les données de liquidation afin de dépister des « atypies de facturation », cet outil sera développé par l’assurance maladie,

− un contrôle approfondi qui repose sur des modalités plus classiques. Les établissements dépistés lors du contrôle automatisé et quelques établissements tirés au sort dans la région sont contrôlés sur place. Le médecin contrôleur confronte les données du dossier médical au R.S.A. produit par l’établissement pour un même séjour. Ce contrôle est effectué sur un échantillon de dossiers tirés au sort. Dans la logique de la T2A, le critère de jugement portera sur une différence de groupage dans un G.H.M. entre le Résumé de Sortie Standardisé du contrôleur et celui de l’établissement ayant entraîné une surfacturation. De plus, l’organisation même de la production d’information ainsi que le respect du champ du P.M.S.I. pourront faire l’objet d’un contrôle approfondi.

Si une erreur entraînant un changement de G.H.M. provoquant une surfacturation est constatée, alors la sanction prévue sera une récupération de l’indu. Mais si cette erreur est préjudiciable à l’assurance maladie, l’établissement fautif se verra appliquer des pénalités financières. De plus, dans le cadre de la contractualisation entre les A.R.H. et les établissements, sur la base des Contrats d’Objectifs et de Moyens, les établissements sont contraintes d’assurer un certain niveau de qualité de l’information hospitalière défini par le contrat. Une annexe au contrat d’objectifs et de moyens fixe les modalités du contrôle et les sanctions éventuelles qui vont de la mise en garde, la mise en demeure jusqu’à la pénalité financière.

Si l’objectif principal de cette réforme était de réduire les dépenses tout en maintenant un niveau de qualité optimal et d’inciter à l’innovation, la mise en place de la Tarification à l’Activité avait également pour but de créer une concurrence entre les établissements de santé et notamment entre les secteurs public et privés par la mise en place d’un mode de financement commun. Dans un premier temps, le secteur privé plus performant, possédant un mode de financement à l’acte médical réclamait vivement la mise en place d’une tarification à l’Activité. Cependant, cette nouvelle réforme inquiète ce secteur et notamment la médecine libérale.

Lire le mémoire complet ==> (Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France :
le passage à la tarification à l’activité dans le cadre du plan « hôpital 2007 »)
Mémoire Présenté et soutenu par Fabien LAFFITTE – Institut d’Etudes Politiques de LYON
Université LUMIERE LYON II