Concurrence entre hospitalisation publique et privée en France

By 11 February 2013

2.3 – Concurrence et convergence entre secteurs public et privé

Les méthodes et le statut des personnels sont différents entre secteurs public et privé à but lucratif. Le secteur privé est considéré comme étant plus performant que le secteur public. En effet, il prend en charge une grande partie de la demande de soins, ceci est particulièrement marqué pour les soins de suite et de réadaptation (S.S.R.), tout en coûtant bien moins cher que le secteur public hospitalier. Cependant, la mise en place de la T2A, autrefois ardemment souhaitée, inquiète. L’issue de ce problème se situerait dans le degré de coopération entre le médecin et le gestionnaire de la clinique35.

2.3.1 – Forces du secteur privé lucratif et faiblesses du secteur public

2.3.1.1. – Des différences de coûts marquées dues à des facteurs qualitatifs, structurels et organisationnels

L’hospitalisation à but lucratif est considérée comme étant plus moderne, plus efficace que le service public hospitalier. Le manque de moyens est souvent jugé responsable des problèmes rencontrés par l’hospitalisation publique. La réponse gouvernementale à ce manque de moyens est une rallonge budgétaire de 10 milliards d’euros d’ici 2007. Mais beaucoup s’interrogent. L’hospitalisation privée à prestations égales coûte moins chère. Ainsi, la solution ne serait-elle pas de s’inspirer des méthodes du privé ?

Julie JOLY dans un article paru dans « L’Express »; le 25 septembre 2003, donne l’exemple de l’hôpital privé d’Antony, en région parisienne36. Il s’agit de l’établissement privé le plus important du pays avec 386 lits, 230 médecins, 740 salariés, 27 salles d’opération et un service d’urgences. Cet établissement appartient au groupe La Générale de Santé qui a déboursé 84 millions d’€ pour sa construction en 2002. La différence avec la gestion des hôpitaux publics peut s’expliquer par le fait que selon Daniel BOUR, Président Directeur Général de La Générale de Santé, les directeurs de leurs établissements sont formés « comme de véritables chefs d’entreprise ».

Jean de KERVASDOUÉ, titulaire de la chaire d’économie de la santé au Centre National des Arts et Métiers (C.N.A.M.), va plus loin, dans son ouvrage, La Santé intouchable, il affirme même qu’à « pathologie égale, le privé coûte en moyenne 30 % moins cher à la Sécu que le public ». Pour citer un ordre de grandeur, en 2003, l’hospitalisation privée à but lucratif représentait le tiers des hospitalisations, 65 % de l’activité chirurgie et 80 % des actes d’optique et d’obstétrique37. Néanmoins, elle ne représente que 20 % du budget public hospitalier global.

Cette meilleure performance peut s’expliquer par d’une part le mode de financement employé mais aussi par un gestion plus efficace fondée plus souvent que dans le public sur la comptabilité analytique.

En effet, comme nous l’avons déjà évoqué, les cliniques privées, depuis 1991, étaient financées à l’acte alors que dans le même temps, les établissements publics et P.S.P.H. étaient financés par dotation globale. Donc à l’encadrement strict des dépenses dans le privé répond donc le budget non borné. Les cliniques sont rémunérés à l’acte par les caisses d’assurance maladie, les mutuelles, les patients (dans le cas où ils n’ont pas souscrit de complémentaire santé). « Mais le prix de journée, les quotas d’actes et de lits sont fixés par l’Etat »38. Ceci a donc pour effet de fragiliser les comptes des cliniques privées et les plus faibles sont contraintes à la fermeture ou le plus souvent à la restructuration.

Selon Etienne MINVIELLE, du Centre de Recherche en Économie et en Gestion Appliquée à la Santé (G.R.E.G.A.S.), cité par Julie JOLY, « de véritables gestionnaire prennent la direction des cliniques et hôpitaux privés »39. Pour citer un exemple d’économie réalisée, l’hôpital privé de l’Essonne à Évry emploie 1,3 salariés par lit contre 10 en moyenne dans le secteur public.

D’autre part chaque échelon organisationnel est comptable de sa gestion :

« contrairement à l’hôpital public, ici, chaque chef de service est maître de son budget, et ne se prive pas de le gérer » [VALLENCIEN G.]40. Tous les acteurs sont ainsi responsabilisés devant la dépense et ont une autonomie de gestion qui attirent de plus en plus de médecins spécialistes vers le secteur privé.

On mentionne des écarts de coûts entre établissements publics et P.S.P.H. et établissements privés à but lucratif mais des écarts existent entre hôpitaux publics eux- mêmes. Selon le Haut conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, ces écarts seraient dus à une connaissance insuffisante des coûts par tous les acteurs de l’hôpital public. Selon cette autorité, les données du P.M.S.I. sont techniques et doivent être adaptées pour pouvoir être compréhensibles par l’ensemble du personnel hospitalier

Le Haut Conseil constate que l’on peut avancer de nombreuses justifications à la très forte disparité du coût des soins. Le P.M.S.I. peut bien sûr être incriminé mais ces justifications demeurent principalement du domaine du qualitatif. L’Autorité pointe du doigt des « insuffisances criantes » du suivi de gestion de l’activité hospitalière et de la connaissance qu’ont les établissements des éléments qui composent leurs propres coûts de production des soins. Ceci peut s’expliquer, selon le Haut Conseil, par le fait que jusqu’à présent aucune des règles de fixation des budgets, ni les formes de responsabilisation et d’exercice de l’autorité au sein des établissements de santé publics n’ont créé les incitations nécessaires au développement d’outils comme les tableaux de bord, le contrôle de gestion ou encore la comptabilité analytique. Bien peu de structures publiques disposent d’une comptabilité analytique d’exploitation alors qu’obligation en est faite par un décret publié il y a déjà douze ans de cela et inclus dans le Code de la Santé Publique. Un groupe d’études, le Groupe pour l’Amélioration de la Comptabilité Analytique du C.H.U. d’ANGERS procède à un recensement anonyme des données analytiques de 100 établissements volontaires et parvient tout de même à observer des écarts de coûts importants entre les hôpitaux. La Mission d’Expertise et d’Audit Hospitalier (M.E.A.H.) insiste sur la nécessité de la mise en place de tels outils de suivi de gestion (Cf. infra). L’utilisation effective de tels instruments entre dans le cadre de la qualité du travail hospitalier et devrait donc entrer dans l’évaluation opérée lors de l’accréditation d’un établissement de santé par l’Agence Nationale d’Accréditation des Établissements de Santé (A.N.A.E.S.).

38 JOLY J., Les bonnes recettes du privé, in L’Express du 25 septembre 2003.
39 JOLY J., Les bonnes recettes du privé, in L’Express du 25 septembre 2003.
40 JOLY J., Les bonnes recettes du privé, in L’Express du 25 septembre 2003.

Cependant, cette opacité dans la formation des coûts dans le secteur public est particulièrement marquée lorsque l’on cherche à établir une comparaison entre les coûts du secteur public et du secteur privé. Il faut bien reconnaître que la comparaison est d’abord rendue délicate du fait de raisons techniques : les instruments de mesure induisent des distorsions importantes, le point I.S.A. ne se mesure pas du tout de la même manière dans le secteur public et dans le secteur privé. Il y a aussi de grandes différences structurelles entre les deux secteurs : statut des employés et de la structure, spécialisation plus ou moins marquée, niveau de rémunération des agents, modes de gestion… Autant de disparités qui viennent brouiller la comparaison. Il est donc difficilement concevable d’utiliser l’idée selon laquelle le secteur privé serait 30 à 40 % moins cher que le secteur public hospitalier. Mais le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie estime également que cette comparaison est néanmoins possible et avant tout nécessaire pour accompagner la réforme du mode de financement qui vise à harmoniser les systèmes de tarification entre les deux secteurs. Afin d’obtenir des résultats fiables, il conviendrait donc de réaliser des études ponctuelles sur des échantillons d’établissements publics et privés présentant des profils identiques afin de développer une échelle de coûts commune par exemple41.

Néanmoins, la situation du secteur privé, si elle peut enviable en apparence, n’est pas nécessairement idyllique. Ce secteur doit faire face à de nombreuses restructurations, de nombreux lits doivent être fermés et même certaines cliniques doivent « mettre la clef sous la porte ».

2.3.1.2. – Des situations économiques et financières différentes

En termes de santé financière, la situation des deux secteurs sont véritablement différentes. Dans une étude parue en juillet 2005, la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques a étudié las situation économique et financière des cliniques privées entre 2002 et 2003. L’évolution est largement positive. Les 709 cliniques privées présentes dans l’échantillon en 2002 et en 2003 ont vu leur chiffre d’affaires croître mais dans des proportions différentes : 50 % ont connu une croissance de plus de 6,6 %, 25 % dépassent les 11 % de hausse et 10 % les 18,6 %. D’ailleurs, cette croissance est essentiellement due à la croissance du secteur M.C.O. qui contribue à hauteur de 80 % de la croissance annuelle. Le secteur hors M.C.O. croît tout de même à un rythme de 7,5 % par an en 20020 et en 2003, ce qui est tout de même très positif. Dont les soins de suite et de réadaptation représentent 74,4 % de l’activité. Cette hausse du chiffre d’affaires est due en partie à la croissance de l’activité mais peut être davantage encore par des revalorisations des tarifs intervenues successivement au cours de l’année 2003 par négociations entre l’Etat et les organisations représentatives de l’hospitalisation privée, la culture de la négociation étant également une autre grande force du secteur privé, mais nous y reviendrons ultérieurement. On peut avoir un indice de l’efficacité du secteur privé en observant le chiffre d’affaires réalisé par lit et place. En 2003, celui-ci s’établissait en moyenne à 92 500 € contre 85 300 € en 2002, soit une progression de 8,5 % en un an !42. Cette situation positive se double d’une hausse de la rentabilité économique des cliniques, cependant celle-ci reste limitée du fait d’une certaine stabilité du compte de résultat. Mais on peut noter que la rentabilité à été plus forte et plus dynamique en 2003 dans les petites cliniques avec un taux de rentabilité supérieur à 1,9 % en moyenne (soit supérieur de 0,1 % par rapport à 2002). D’ailleurs, les polycliniques et cliniques privées du secteur M.C.O. connaissent également une amélioration de leur rentabilité économique avec une augmentation de 0,3 points par rapport à 2002 et se situant à 0,6 %. Le taux de rentabilité connaît cependant une grande variabilité en fonction de la taille et de la catégorie des établissements privés. On assiste même à une baisse de ce taux dans le secteur non-M.C.O. Enfin, l’année 2003 a vu une nette augmentation des investissements et particulièrement dans le secteur M.C.O. En effet, les cliniques privées sous O.Q.N. possèdent une capacité d’autofinancement de 3,4 % du chiffre d’affaires en 2003 (contre 3,9 % en 2002). Cette diminution s’explique par les investissements intervenus en 2002 et qui ont conduit à une augmentation des immobilisations corporelles brutes de 4,7 % entre 2001 et 2003, mais a très peu évolué dans les petites cliniques.

41 Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, Avis du 21 juillet 2004 sur l’analyse des coûts dans les établissements hospitaliers.
42 Source D.R.E.E.S.

Enfin, la situation financière des cliniques privées sous Objectif Quantifié National reste stable. La rentabilité financière est mesurée de la manière suivante :

Rentabilité financière = résultat net / capitaux propres

Cette rentabilité financière indique l’attractivité du secteur en termes d’actionnariat. Cette rentabilité financière est quasi-stable dans les cliniques privées entre 2002 et 2003 passant de 6,1 % à 6,2 %.

Une situation qui contraste grandement avec celle des hôpitaux publics. La Fédération Hospitalière de France (F.H.F.) s’inquiète d’ailleurs de la mise en place du nouveau système de financement des hôpitaux publics et privés. Mais dans un article paru dans « Le Monde » du 22 octobre 2004, la F.H.F. semble s’inquiéter plus encore de la fragilisation financière des hôpitaux publics43.Selon Claude ÉVIN, ancien ministre de la santé et ancien président de la F.H.F., « le manque à gagner auquel devront faire face les hôpitaux publics s’élèvera à 800 millions d’euros » d’ici la fin 2005. Le délégué général de la F.H.F., Gérard VINCENT, a, quant à lui, estimé que “compte-tenu des insuffisances de financement actuels, la seule variable d’ajustement, pour tenir un budget, c’est le personnel”. Et Claude EVIN de rajouter

« Est-ce qu’il faudra contracter les effectifs ? ».

Par ailleurs, le 7 avril 2005, la Fédération Hospitalière de France a adressé un courrier au Parlement français pour lui faire part de son inquiétude concernant la situation préoccupante des hôpitaux publics qui selon elle traversent une « crise d’une ampleur inédite »44. Cette situation serait due aux effets négatifs conjoints du sous-financement, en effet les dépenses autorisées n’augmentent que de 3,6 % en 2005, et aux difficultés de mise en œuvre de la réforme de la tarification à l’activité du fait de retards successifs dans l’édiction des règles budgétaires et des grilles tarifaires qui ne sont parues que courant 200545.

43 La Fragilisation financière des hôpitaux alarme les milieux professionnels, in “Le Monde” du 22 octobre 2004.

Lire le mémoire complet ==> (Un nouveau mode de financement du service public hospitalier en France :
le passage à la tarification à l’activité dans le cadre du plan « hôpital 2007 »)
Mémoire Présenté et soutenu par Fabien LAFFITTE – Institut d’Etudes Politiques de LYON
Université LUMIERE LYON II