Le système de santé français

By 25 May 2012

Comparaison États-Unis-France – Partie IV :
Chapitre 1 : Le système de santé français

Le système français de santé se distingue par la multitude d’acteurs publics comme les hôpitaux et d’acteurs privés tel que les cliniques. Ce système est financé par l’assurance maladie qui est rémunéré par les cotisations des salaires. L’État français agit sur différents niveaux. Il participe activement au financement, à la production des soins et il assure une bonne coordination entre les organismes de financement, les patients et les spécialistes de la santé.

Par ailleurs, il est possible que l’État s’occupe de planifier les soins au niveau régional, de la politique de la santé publique avec l’introduction de la prévention et de la lutte contre les maladies. De même, il participe à la formation des acteurs de la santé, à l’application des normes de qualité des hôpitaux et cliniques.

Toute une série d’organismes ont été instauré au cours des vingt-cinq dernières années afin d’accroitre les capacités de préventions et de contrôle des soins. L’État va assigner une mission à chacune des structures suivantes : agence de la biomédecine, l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (AFSSA), l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) ; l’Agence Française de Sécurité Sanitaire Environnementale (AFSSE), l’Ecole Nationale de la Santé Publique (ENSP), l’Etablissement Français du Sang (EFS), la Haute Autorité de Santé (HAS), l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES), l’Institut de Veille Sanitaire (INVS) et l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN).

Le régime de l’assurance maladie peut être distingué selon trois niveaux distincts c’est-à-dire dans un premier temps la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), ensuite les Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM) au nombre de 16 et enfin les 128 caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM).

Les Caisses Régionales d’Assurance Maladie ont une mission de service public notamment dans la prévention et la tarification des risques professionnels. Elles jouent un rôle dans le domaine hospitalier à travers divers travaux des Agences Régionales d’Hospitalisation (ARH) ainsi que tout ce qui touche au secteur de la retraite.

Les Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie ont pour fonction d’accorder l’administration des régimes d’assurance maladie en tenant compte de trois facteurs : la maîtrise des dépenses de santé, la qualité des soins ainsi que l’éducation et la prévention à la santé.

Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie gèrent les relations avec les partenaires de l’assurance maladie. De plus ils financent les producteurs de soins par l’intermédiaire du tiers payant ou par remboursement des feuilles de soins.

Chaque français est obligé d’avoir une assurance maladie, appartenant à la sécurité sociale au même titre que la vieillesse et les accidents du travail. A l’intérieur de l’assurance maladie on recense différents régimes. On y retrouve le régime général (salarié, étudiants, autre) ensuite les régimes spéciaux (fonctionnaires), puis les régimes de non salariés non agricoles (artisans, commerçants), le régime agricole qui garantis contre la plupart des risques les personnes avec un emploi ou non, le régime chômage qui concerne les travailleurs salariés et enfin le régime de retraites complémentaires ARRCO (Association pour le Régime de Retraite Complémentaire des Salariés) et AGIRC (Association Générale des Institutions de Retraite des Cadres) qui apparaît obligatoire pour les salariés étant considérés dans le régime général ou dans le régime agricole.

La sécurité sociale est financée par une cotisation sur le salaire qui représente 60% des recettes, un impôt indirect qui correspond à une taxe sur le tabac et l’alcool et enfin la Contribution Sociale Généralisée (CSG) qui est prélevé sur tous les revenus.

La France fait parti des pays européens où les dépenses de santé sont les moins remboursés par la caisse d’assurance maladie.

En France, une partie des dépenses de médicaments sont prises en charge par la sécurité sociale à hauteur de 67%, puis 19% des dépenses à la charge des complémentaire, les ménages y contribuent de 13% et pour finir l’État avec 1%.

Tableau 4 : Les différentes couvertures et acteurs du système médicale français
Les différentes couvertures et acteurs du système médicale français
Source : l’Agence pour le Développement et la Coordination des Relations Internationales (ADECRI)

Les personnes les plus mal lotis ont la possibilité de bénéficier de la Couverture Maladie Universelle (CMU) qui est entrée en vigueur le premier janvier 2000. En 2008, environ six millions de personnes étaient couvert par la Couverture Maladie Universelle, dont plus 75% au titre de la complémentaire. Les bénéficiaires de cette Couverture Maladie Universelle sont d’une part les personnes ayant épuisé ou n’ayant pas de droit à l’assurance maladie, puis d’autre part, les ménages jouissant d’une assurance maladie mais n’ayant pas pu souscrire à une complémentaire santé à cause de la faiblesse des revenus.

La part de la population qui n’est pas abritée contre les risques de maladie et qui de plus bénéficie du Revenu de Solidarité Active (RSA) sont adhérents à la Couverture Maladie Universelle.

Il existe aussi la Couverture Maladie Universelle Complémentaire appelée CMU-C qui peut être acquise de manière gratuite sans cotisation et permet d’accéder à des soins fournit par les hôpitaux ou les médecins sans avoir de frais. Le régime de sécurité sociale auquel appartient le bénéficiaire ou l’organisme complémentaire est chargé de s’occuper de la prise en charge de la CMU-C. ceux adhérant à cette complémentaire sont tenus de suivre le parcours de soins obligatoire a tous sous peine d’obtenir un taux de remboursement moins important par rapport au contrat de base.

La CMU-C est accordé aux français et étrangers ayant résidé depuis plus de trois mois en France et l’adhésion à cette complémentaire est fixé par rapport à un plafond. Dans le cas d’une personne le montant maximal de revenu mensuel est de 606 euros, pour un foyer contenant trois personnes le plafond est évalué à 1091 euros et pour un ménage de six personnes le revenu mensuel maximal est de 1757 euros. De plus les personnes bénéficiant du revenu minimum d’insertion ont un accès automatique à la couverture maladie universelle complémentaire.

Avec cette CMU-C, les frais médicaux sont pris en charge en totalité en tiers payant et les fournisseurs de soins doivent impérativement appliquer les tarifs définis par la sécurité sociale.

L’État a su mettre en place et finance une aide médicale pour les étrangers sans papiers et sans revenu résidant en France, mais les dépenses de santé progressent chaque année. On recense 190 000 personnes en 2006.

Il se peut que les dépenses de santé engendrées par une maladie, accident ou autre ne soient pas remboursées entièrement. C’est pourquoi la partie non remboursé est destiné au patient. C’est ce que l’on définit sous le nom de « ticket modérateur » qui par la suite sera pris en considération par les assurances complémentaires. Les complémentaires sont répartis entre les mutuelles, les compagnies d’assurance privées et les institutions de prévoyance.

Acquérir une complémentaire santé représente un coût important. De ce fait, une partie non négligeable de la population a décidé de renoncer à la complémentaire, ce qui se traduit par un risque de payer une somme importante pour les frais médicaux. La création en 2005 d’une aide appelée « chèque santé », a pour but de contribuer à favoriser l’acquisition d’une complémentaire de santé individuel. On estime le coût de cette aide à 85 millions d’euros par an.

Des conditions d’accès notamment en termes de revenus existent. Ainsi, les ménages peuvent en bénéficier à la condition que leur revenu mensuel soit compris entre 606 et 727,25 euros.

L’aide de ce chèque santé fluctue en fonction de l’âge de l’adhérent. Il peut atteindre 500 euros pour les personnes âgées de plus de 60 ans contre 100 euros pour les moins de 25 ans.

En 2008, ce sont près de 600 000 personnes qui ont bénéficié de cette aide financière. Le nombre d’adhérents a nettement progressé entre 2007 et 2008 puisqu’une hausse de 17% a été observée sur cette période. Toutefois, cette très forte hausse n’est pas suffisante pour faire profiter aux deux millions de personnes de cette aide.

En comparaison à d’autres pays, nous pouvons constater que les familles françaises ont tendance à contribuer moins que les autres pays dans les dépenses de soins médicaux. Le financement des frais de soins est assuré en très grande partie par l’assurance maladie contrairement à l’Italie, la Suède ou l’Espagne dont l’acteur primordial dans le financement des soins est l’État.

Les ménages polonais ont la malchance de débourser trois à quatre fois plus que les français pour régler leurs factures.

Graphique 12 : Le financement des dépenses courantes de santé en 2008
Le financement des dépenses courantes de santé en 2008
Source : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)

La consommation de soins médicaux est estimé à 170 milliards d’euros ce qui représente presque 9% du PIB en 2008. La consommation des soins est financée de la manière suivante : 75% par la sécurité sociale, 14% par les institutions complémentaires et le restant soit 11% par les ménages.

Dans le tableau suivant, nous allons décomposer et analyser l’évolution des dépenses de soins et de bien médicaux.

Tableau 5 : Structure du financement de la dépense courante de soins et de biens médicaux

En % 1995 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Sécurité sociale 77,1 77,1 77,0 77,0 76,3 76,2 75,5 75,5
État et collectivités locales 1,1 1,2 1,3 1,3 1,4 1,4 1,3 1,3
Organismes complémentaires 12,2 12,7 13,3 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8
Mutuelles 7,3 7,6 7,7 7,7 7,8 7,7 7,7 7,7
Sociétés d’assurance 3,3 2,7 3,1 3,1 3,2 3,3 3,5 3,6
Institutions de prévoyance 1,6 2,4 2,5 2,5 2,4 2,5 2,5 2,5
Ménages 9,6 9,0 8,4 8,4 8,9 8,9 9,5 9,4
Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Champ : France.

Source : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)

Une petite modification s’est effectuée durant la période 1995-2009. D’après les statistiques du DRESS, la part de la sécurité sociale s’est légèrement réduite passant de 77,1 en 1995 à 75,5 en 2009 et celle des organismes complémentaires a augmenté de 1,6 points (12,2 à 13,8) sur cette même période.

La part des ménages est restée pratiquement inchangé, puisque en quatorze ans leur contribution a diminué de 0,2 points.

La baisse de la sécurité sociale s’explique par une volonté de maîtrise des dépenses de santé dans le cadre de la réduction du déficit.

La hausse du tarif journalier de prestation dans les hôpitaux publics est la principale raison des gains des compagnies d’assurance.

En ce qui concerne les ménages, on peut observer une élévation d’un point de leur part entre 2004 et 2009 passant respectivement de 8,4 à 9, 4. Cette progression s’explique par la non prise en charge par la sécurité sociale de certains médicaments qui ne sont plus remboursable, mais aussi par les dépassements d’honoraires.

Dans le graphique ci-dessous, on constate que les médicaments et les soins ambulatoires occupent une place importante dans le budget des ménages français. En analysant plus précisément le poste des médicaments, la part a connu une légère augmentation sur la période 1995-2008 passant de 17% à 18%. La même constatation peut être émise pour les soins ambulatoires avec une croissance relativement stable durant la période (11% en 1995 à 12,5% en 2008).

La part des dépenses consacrées aux soins hospitaliers est restée constante durant toute la période 1995-2008. C’est le poste qui est le plus pris en charge par la sécurité sociale.

Le graphique qui suit présente le financement des dépenses individuelles de santé en 2006. D’après les études de la DREES, la France est l’un des pays parmi ceux cités ci-dessous, où la prise en charge par les ménages des dépenses de santé est la plus faible. Le financement en France est assuré à pratiquement 80% par la sécurité sociale.

Graphique 13 : Reste à charge des ménages, financement et comparaison des dépenses de santé
Reste à charge des ménages, financement et comparaison des dépenses de santé
Source : Eco-santé OCDE 2009

Le dernier graphique ci-dessus décrit une comparaison entre plusieurs pays sur les dépenses totale de santé. La France consacre à la santé, 11% du PIB en 2007. Cette proportion, dans l’ensemble est restée la même. On peut comparer le niveau français, à celui de la Suisse et l’Allemagne. Toutefois, un écart s’est creusé avec les États-Unis, qui consacrent 16% de leur PIB au secteur de la santé.

Les dépenses de santé augmentent régulièrement en France de part le vieillissement de la population, des nouveaux médicaments et du niveau de vie qui s’améliore.

Tout d’abord la proportion de personnes âgées va s’amplifier en France car d’ici 2050, l’INSEE prévoit 22 millions de personnes de plus de 60 ans. C’est 80% de plus qu’en 2005 ou la proportion de ces personnes étaient de 12,6 millions.

La réforme dus système de santé français à engendré une profonde modification dans le comportement du patient puisque chacun d’entre eux doit choisir un médecin traitant qui le conseillera vers des médecins spécialistes selon la pathologie traitée. Le médecin traitant est chargé de coordonner le dossier médical personnel de chaque patient.

L’assurance maladie a un déficit qui grandit d’année en année car le déficit est passé de 700 millions d’euros en 1999 à plus de 11 milliards d’euros en 2004. Toutefois la réforme de 2004 a marqué un tournant avec une baisse régulière des dépenses jusqu’en 2006 passant de 12 milliards d’euros à 8,5 milliards d’euros. Toutefois, l’année 2007 marque le retour du creusement du déficit d’un montant de 9,5 milliards d’euros. Toutefois avec la montée du chômage la sécurité sociale se retrouve avec une diminution des recettes ce qui amplifie le déficit.

Graphique 14 : Evolution du déficit du régime général de 1995 à 2008
Evolution du déficit du régime général de 1995 à 2008
Source : commission des comptes de la sécurité sociale, avril 2008

Lire le mémoire complet ==> (La réforme du système de santé américain)
Mémoire de master 1 Sciences économiques et gestion
Université du Sud – Toulon-Var