La régulation des coûts de santé aux États-Unis

By 25 May 2012

La régulation des coûts de santé aux États-Unis – Partie III :

La santé fait parti des secteurs les plus importants à organiser et financer. Le problème du gouvernement américain est qu’il alloue trop de ressources à ce secteur et s’aperçoit que leur système de santé est l’un des moins efficaces. C’est pourquoi il convient de mettre en place des mesures pour parvenir à optimiser les ressources et avoir des résultats convenables.

Dans un premier chapitre nous observons les performances du système, ensuite nous verrons les différents facteurs qui accroissent les dépenses et enfin dans un dernier chapitre nous nous interrogerons sur les mesures possibles pour mettre en place un système plus adéquat.

Chapitre 1 : Un budget de santé colossal pour de faibles résultats

Les États-Unis consacrent une partie très importante de leur richesse à la santé en comparaison à d’autres pays industrialisés. Parmi les pays membres de l’OCDE, les États-Unis se classe premier dans la répartition des dépenses de santé dans le PIB et par habitant. Nous verrons par la suite qu’il existe des inégalités d’accès importantes par l’intermédiaire d’indicateur de développement humain.

1. Des dépenses importantes

En 2008, les américains attribuent 16% de leur PIB à la santé. C’est deux fois plus que certains pays tel que le Japon ou le Royaume-Uni où la part de la santé dans le PIB est respectivement de 8,1% et 8,7%. Les États-Unis ont le taux le plus élevé de l’ensemble des pays de l’OCDE. Il dépasse de sept points la moyenne des pays qui composent l’OCDE. Un fossé se creuse entre les américains et les pays comme la France consacrant 11,2% de son PIB à la santé et l’Allemagne 10,5%.

En gardant le même rythme de croissance, 50% du PIB serait consacré à la santé en 2050.

Le graphique suivant démontre que le financement public est la principale source de contribution excepté pour les États-Unis et le Mexique. Ce financement représente environ 45% des dépenses de santé aux États-Unis tandis que ce même fond public est de 79% en France.

Graphique 3 : Les dépenses de santé en proportion du PIB en 2008
Les dépenses de santé en proportion du PIB en 2008
Source : OECD Health Data 2010

Durant les quarante dernières années, le financement public est en net progression puisque durant cette période les dépenses publiques sont passées de 1,5% en 1965 à 7,5% du PIB en 2008. Cette hausse s’explique par la forte augmentation du nombre d’inscrit dans les programmes publics du fait du coût trop élevés des assureurs privés. Si le coût de la santé tend à la hausse combiné à une population vieillissante, Medicaid et Medicare occuperont une place beaucoup plus importante dans l’organisation du système de santé.

Durant la période 1960-2008, les dépenses de santé ont pris un poids beaucoup plus important dans l’économie en gagnant onze points de PIB. En effet, le PIB était au alentour de 5% en 1960 puis ensuite il franchit le seuil de 10% en 1980, pour atteindre en 2008 un plafond de 16%. Les soins de santé dans les pays présentées dans le graphique suivant (la France, l’Autriche, le Royaume-Unis) ont progressé mais de manière plus modéré.

Graphique 4 : Evolution des dépenses en pourcentage du PIB entre 1960-2008
Evolution des dépenses en pourcentage du PIB entre 1960-2008
Source : Eco-santé OCDE 2010

Les dépenses supplémentaires de santé ont été nécessaires pour couvrir le nombre d’hospitalisations des patients et de soins ambulatoires en forte progression aux États-Unis, ce qui les place au premier rang dans la zone de l’OCDE. Ces fonds étaient indispensables pour couvrir les dépenses pharmaceutiques, les coûts administratifs et enfin les interventions ambulatoires non urgentes.

2. Une performance contestable

Le système de santé américain est l’un des moins efficaces parmi les pays riches. En 2000, l’Organisation Mondiale de la Santé classe ce système de santé au trente-septième rang bien loin du premier représenté par la France.

Sur de nombreux points, les États-Unis ne se classent pas parmi les meilleurs. D’une part, les États-Unis n’arrivent qu’en vingt-neuvième position pour la mortalité infantile. Leur taux est comparable à celui de la Slovaquie et de la Pologne. De plus, la France et l’Allemagne connaissent une mortalité infantile deux fois moins importante. D’autre part, en ce qui concerne l’espérance de vie, les États-Unis occupe le trente-quatrième rang.

Ces deux indicateurs témoignent de l’inefficacité des soins procurés par le système américain qui se trouve classé au même niveau que des pays beaucoup moins riches. Un peu plus loin nous pourrons analyser d’autres critères qui manifestent l’insuffisance du système.

Maintenant voyons les différences en termes de dépenses de santé par habitant à l’aide d’un graphique présenté par l’OCDE (graphique 5).

Les dépenses de santé s’élèvent à 7 538 dollars annuelles par habitant aux États-Unis en 2008. Comparé à la moyenne des dépenses de l’ensemble des pays de l’OCDE qui est de 3 060 dollars, on constate que les américains dépensent 2,5 fois plus que l’OCDE.

Derrière les États-Unis, on retrouve la Norvège avec une dépense d’environ 5000 dollars par habitant et la Suisse avec une dépense par habitant de 4 600 dollars.

En effectuant une comparaison avec quelques pays européens, la France, le Royaume Unis ou encore l’Allemagne dépensent deux fois moins que leur homologue américain.

Graphique 5 : Les dépenses de santé par habitant en 2008
Les dépenses de santé par habitant en 2008
Source : OECD Health Data 2010

Une analyse issue du graphique suivant permet de démontrer l’évolution des dépenses dans certains pays sur la période 1960-2008 :

Graphique 6 : Les dépenses de santé par habitant entre 1960-2007
Les dépenses de santé par habitant entre 1960-2007

Depuis 1960, les dépenses de santé ont évolué différemment selon les pays. Les dépenses des américains ont très fortement augmenté, ce qui montre une inefficacité de leur système qui peut être du à des coûts administratifs beaucoup trop élevés à cause de la multiplication des analyses médicales, de la technologie de l’information mal employés entre autres.

Ensuite, un écart s’est construit avec le temps avec les pays présentés sur le graphique c’est-à-dire le Canada, la France, l’Allemagne, l’Australie, le Royaume-Uni et le Japon. En 2007, ce dernier a un atteint une dépense de santé par habitant de 2500 dollars tandis que la France, quand à elle, a atteint un sommet de 3600 dollars.

D’un point de vue médical, il est possible d’observer la performance des américains en étudiant les disparités entre les pays. Prenons par exemple le cas de l’asthme puis celui du taux d’admission pour les complications du diabète. L’asthme a pris de l’ampleur durant les dernières années puisqu’elle a doublé et touche près de 9% de la population.

Dans les pays de l’OCDE, sur 100 000 habitants 51 adultes (15 ans et plus) sont hospitalisés pour l’asthme en 2007, alors qu’aux États-Unis 120 admissions ont été enregistrés pour la même maladie. C’est plus du double de la zone de l’OCDE. Les femmes sont deux fois plus touchées que les hommes par l’asthme aux États-Unis. L’asthme peut se traiter avec des médicaments, de ce fait, avoir un taux d’admission élevé pour l’asthme montre une faiblesse dans la qualité des soins.

Le nombre d’admissions à l’hôpital pour complications aigues du diabète ont progressé. Effectivement, 57 adultes sont admis pour 100 000 habitants aux États-Unis, ce qui est trois plus élevés que dans la zone de l’OCDE.

3. De fortes disparités
a. Des indicateurs d’inégalités.

En examinant l’espérance de vie à la naissance et les dépenses de santé par habitant pour l’année 2007, on remarque que les américains dépensent près de 7500 dollars et ont une espérance de vie de 77,9 ans. Selon un rapport du centre de contrôle des maladies de 2010, l’espérance de vie a diminué, passant de 77,9 à 77,8 années. Cette diminution est la cause d’une mauvaise hygiène de vie des américains notamment à cause du tabac et de l’obésité. La difficulté de l’accès aux soins a également entrainé une hausse de la mortalité.

Graphique 7 : L’espérance de vie
L’espérance de vie
Source : Eco-santé OCDE 2009

Un contraste se dessine entre les américains et les autres pays riches, puisque ces derniers ont une meilleure espérance de vie accompagné d’une dépense par habitant beaucoup moins importante. La France par exemple atteint une espérance de vie de 81 ans pour des frais de santé situé aux alentours de 3800 dollars par habitant.

L’espérance de vie n’est pas le seul indicateur signe d’inégalité. Voyons ce qu’il en est pour le taux de mortalité infantile.

Le taux de mortalité infantile est une mesure particulièrement intéressante à comparer. Ainsi le tableau suivant montre qu’en 2008, les taux de la France, du Portugal, et de la Suède respectivement de 3,8, 3,3 et 2,5 sont inférieur à la moyenne de l’OCDE situé à 3,9. A l’inverse, les États-Unis ont un taux de mortalité infantile nettement supérieur à l’OCDE. Il est de l’ordre de 6,7% en 2006.

Tableau 2 : Mortalité infantile : décès pour 1000 naissances vivantes

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Australie 5.3 5.0 4.8 4.7 5.0 4.7 4.2 4.1
Autriche 4.8 4.1 4.5 4.5 4.2 3.6 3.7 3.7
Belgique 4.5 4.4 4.1 3.8 3.7 4.0 4.0 3.4
Canada 5.2 5.4 5.3 5.3 5.4 5.0 5.1 ..
Chili .. 7.8 7.8 8.4 7.9 7.6 8.3 7.0
République tchèque 4.0 4.1 3.9 3.7 3.4 3.3 3.1 2.8
Danemark 4.9 4.4 4.4 4.4 4.4 3.8 4.0 4.0
Finlande 3.2 3.0 3.1 3.3 3.0 2.8 2.7 2.6
France 4.6 4.2 4.2 4.0 3.8 3.8 3.8 3.8
Allemagne 4.3 4.2 4.2 4.1 3.9 3.8 3.9 3.5
Grèce 5.1 5.1 4.0 4.1 3.8 3.7 3.6 2.7
Hongrie 8.1 7.2 7.3 6.6 6.2 5.7 5.9 5.6
Islande 2.7 2.3 2.4 2.8 2.3 1.4 2.0 2.5
Irlande 5.7 5.1 5.1 4.8 4.0 3.7 3.1 ..
Israël 5.1 5.4 4.9 4.6 4.4 4.0 3.9 3.8
Italie 4.6 4.3 3.9 3.9 3.8 3.7 3.7 3.7
Japon 3.1 3.0 3.0 2.8 2.8 2.6 2.6 2.6
Corée .. 5.3 .. .. 4.7 4.1 .. ..
Luxembourg 5.9 5.1 4.9 3.9 2.6 2.5 1.8 1.8
Mexique 18.3 18.1 17.3 17.6 16.8 16.2 15.7 15.2
Pays-Bas 5.4 5.0 4.8 4.4 4.9 4.4 4.1 3.8
Nouvelle-Zélande 5.6 6.2 5.4 5.9 5.0 5.1 4.8 4.9
Norvège 3.9 3.5 3.4 3.2 3.1 3.2 3.1 2.7
Pologne 7.7 7.5 7.0 6.8 6.4 6.0 6.0 5.6
Portugal 5.0 5.0 4.1 3.8 3.5 3.3 3.4 3.3
République slovaque 6.2 7.6 7.9 6.8 7.2 6.6 6.1 5.9
Slovénie 4.2 3.8 4.0 3.7 4.1 3.4 2.8 2.1
Espagne 4.1 4.1 3.9 4.0 3.8 3.8 3.7 3.5
Suède 3.7 3.3 3.1 3.1 2.4 2.8 2.5 2.5
Suisse 5.0 4.5 4.3 4.2 4.2 4.4 3.9 4.0
Turquie 27.8 26.7 28.7 24.6 23.6 22.3 20.7 17.0
Royaume-Uni 5.5 5.2 5.2 5.1 5.1 5.0 4.8 4.7
Etats-Unis 6.9 7.0 6.8 6.8 6.9 6.7 .. ..

Source : OCDE 2011

En effectuant une comparaison du nombre de lits total dans les hôpitaux pour 1000 habitants dans les pays de l’OCDE, on peut dégager une tendance générale : le nombre de lits a diminué sur la période 2002-2008 dans la plupart des pays.

La France a perdu 0,8 points sur cette période, passant de 7,7 lits pour 1000 habitants à 6,9 en 2008. Le même constat pour l’Allemagne qui a perdu 0,7 points. Les États-Unis ont connu une baisse légèrement moins forte puisque la perte est estimé à 0,3 points passant de 3,4 lits pour 1000 habitant en 2002 à 3,1 en 2008. Le tableau ci-dessous présente l’évolution du nombre total de lits dans les hôpitaux dans quelques pays.

Tableau 3 : Nombre de lits d’hôpitaux

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Australie 3.9 3.9 4.0 3.9 3.9 .. .. ..
Autriche 7.8 7.7 7.7 7.7 7.6 7.8 7.7 ..
Belgique 7.6 7.5 7.5 7.4 6.7 6.6 6.7 6.7
Canada 3.6 3.5 3.4 3.6 3.7 3.5 .. ..
Chili .. .. .. .. .. .. .. ..
République tchèque 7.8 7.7 7.6 7.6 7.4 7.3 7.3 ..
Danemark 4.3 4.1 4.0 3.9 3.8 3.7 3.6 ..
Finlande 7.4 7.2 7.1 7.1 7.0 6.7 6.5 ..
France 7.7 7.5 7.4 7.2 7.1 7.0 6.9 ..
Allemagne 8.9 8.7 8.6 8.5 8.3 8.2 8.2 ..
Grèce 4.7 4.7 4.7 4.7 4.8 4.8 4.8 ..
Hongrie 7.9 7.8 7.8 7.9 7.9 7.1 7.0 ..
Islande .. .. .. .. .. 5.8 .. ..
Irlande 5.8 5.7 5.7 5.5 5.3 5.2 .. ..
Israël 4.2 4.3 4.2 4.2 3.8 3.8 3.7 3.6
Italie 4.4 4.2 4.0 4.0 3.9 3.8 3.8 ..
Japon 14.4 14.3 14.2 14.1 14.0 13.9 13.8 ..
Corée 4.8 5.1 5.4 5.9 6.5 7.3 7.8 ..
Luxembourg .. .. 6.4 5.8 5.7 5.7 5.8 ..
Mexique 1.8 1.7 1.8 1.8 1.7 1.7 1.7 ..
Pays-Bas 4.6 4.5 4.5 4.5 4.5 4.3 4.3 ..
Nouvelle-Zélande .. .. .. .. .. .. .. ..
Norvège 4.3 4.3 4.2 4.0 4.0 3.8 3.5 ..
Pologne .. 6.7 6.7 6.5 6.5 6.4 6.6 ..
Portugal 3.6 3.7 3.6 3.5 3.5 3.4 3.4 ..
République slovaque 7.6 7.2 6.9 6.8 6.7 6.8 6.6 ..
Slovénie 5.1 5.0 4.8 4.8 4.8 4.7 4.8 ..
Espagne 3.5 3.5 3.4 3.4 3.3 3.3 3.3 ..
Suède .. .. .. .. .. .. .. ..
Suisse 5.9 5.8 5.7 5.5 5.4 5.4 5.2 ..
Turquie 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.3 2.3 ..
Royaume-Uni 4.0 4.0 3.9 3.7 3.6 3.5 3.4 ..
Etats-Unis 3.4 3.3 3.3 3.2 3.2 3.1 3.1 ..

Source : OCDE 2011

b. Des inégalités en termes d’accès à la santé.

Comme nous l’avons vu précédemment, près de 60% de la population ont une assurance délivrée par leur employeur. Ensuite, 25% de la population sont couvert par deux organismes publics représentant quatre points de PIB.

Quelques américains (10%) ont la possibilité de s’assurer directement. Mais ces assurances sont hors de prix.

Enfin 16% des américains ne peuvent pas du tout posséder une couverture santé en raison de faible ou d’absence de revenu.

Les américains ont des revenus légèrement au dessus de la limite pour être garanti par Medicaid mais d’un autre coté, ils ne sont pas assez riches pour se procurer une assurance individuelle.

En cas de problème de santé, ils doivent payer les frais directement, ce qui peut être extrêmement coûteux selon les traitements. Si un grave problème médical se manifeste, ils peuvent être admis dans des hôpitaux publics dans certaines villes.

Une disparité est observée à travers le taux de mortalité infantile qui est de 13,63 pour mille chez les noirs américains, ce qui est le double de la moyenne du pays (6,7). Ce taux est élevé chez les noirs américains car ils sont confrontés à la difficulté d’obtenir un emploi et du coup ils n’ont pas assez de revenu pour offrir des soins à leur(s) enfant(s).

Ceux qui n’ont pas d’assurance sont aussi restreints pour accéder à la médecine. Une grande partie de la population refuse de se soigner car elle manque de ressources financières. Pour les personnes qui sont pris en charge par une compagnie, quelques familles ont aussi été contraintes de ne pas se soigner pour la même raison.

Pour que toute la population puisse avoir accès à des soins, il est important que la répartition des médecins sur le territoire soit la plus parfaite possible. Or certains médecins préfèrent s’installer près des zones urbaines pour bénéficier de la proximité de la population ainsi que des médecins spécialistes. De part cette situation, la population rurale se trouve pénalisée et est donc obligée d’effectuer un long trajet pour obtenir des soins. Pour certains l’éloignement est un motif pour ne pas consulter un médecin. Ceci n’est pas très acceptable si un pays riche veut que chacun puisse obtenir des soins de qualité.

Aux États-Unis, 20% de la population totale vivant en zone rurale sont pris en charge par 10% de médecins eux même installés en campagne. De plus, il y a très peu de médecins spécialistes dans les zones rurales ce qui renforce les disparités existant sur le territoire américain.

Lire le mémoire complet ==> (La réforme du système de santé américain)
Mémoire de master 1 Sciences économiques et gestion
Université du Sud – Toulon-Var