Assurances privées – système de santé avant la réforme USA

By 24 May 2012

Réforme complexe de l’assurance maladie aux États-Unis – Partie II :

Dans cette partie, nous analyserons l’organisation du système de santé américain avant la réforme. L’assurance maladie repose sur le secteur privé via l’employeur mais aussi du secteur public à travers les programmes public Medicare et Medicaid. Ensuite, nous étudierons les projets de la réforme du président américain. Toutefois, ce changement nécessite une mobilisation financière très importante qui n’est pas forcément acceptée par l’ensemble de la population. Enfin, nous verrons les particularités de l’organisation de soins au niveau des États.

Chapitre 1 : Le fonctionnement du système de santé avant la réforme

Les deux tiers des américains possèdent une assurance privée qui est fourni par l’employeur. Une assurance publique est aussi disponible pour les personnes de plus de soixante-cinq ans (Medicare) et pour ceux qui ont de faibles revenus (Medicaid).

Graphique 1 : Les sources de dépenses de santé nationale en 2008
Les sources de dépenses de santé nationale en 2008
Source: Alliance for Health Reform

1. Les assurances privées.

Les assurances privées dépendent des lois qui régissent le marché. Ainsi les compagnies vont agir sur différents paramètres pour convaincre les américains de les choisir. Ces points peuvent être le montant des primes, les prestations couvertes ainsi que les options proposées dans le contrat.

Dans les dépenses de santé, l’assurance privée a joué un rôle important puisqu’elle y contribue à hauteur de 34% en 2008. C’est bien plus que la plupart des pays de l’OCDE car les pays qui suivent les américains sont le Canada et la France avec une participation des compagnies d’assurances privées supérieurs à 10% des dépenses totales de santé.

a. Couverture fournie par l’employeur.

On recense environ 160 millions d’américains âgés de moins de soixante-cinq ans, ce qui correspond à près de 60% de la population, ayant une couverture maladie privée prise en charge par l’employeur. Ils existent des compagnies privées à but lucratif tel qu’Atena ou des assureurs à but non lucratif comme Blue Cross/Blue Shield définissant des primes d’assurances variant selon la situation familiale. Pour une personne célibataire, cette prime annuelle équivaut à 4 820 dollars et pour une famille de quatre personnes elle s’élève à 13 370 dollars.

Les salariés ont la possibilité de refuser l’assurance de l’employeur soit parce que le coût de la prime est élevée, soit parce qu’ils sont déjà assurés ailleurs.

Cependant, chaque célibataire assuré doit payer 17% de la prime, pour une famille de quatre personnes le montant est de 27%. L’employeur prend à sa charge une partie de l’assurance de ses employés, mais le niveau de prise en charge dépend de la taille de l’entreprise. Plus il y a de salariés dans la firme, plus l’employeur prendra en charge les primes d’assurances. Par exemple dans les grandes entreprises, les primes d’assurances à la charge du patron sont de l’ordre de 80% en moyenne. A l’inverse, dans les plus petites entreprises, il se peut que l’employeur ne fournisse pas d’assurance santé à leurs employés.

Les compagnies d’assurances ont la possibilité de proposer des contrats d’assurance de groupe aux moyennes et grandes entreprises ou alors pour les petites entreprises des contrats individuels.

Aujourd’hui, les grandes et moyennes entreprises couvrent tout leur personnel. Il y a eu une nette évolution car en 1998, seul 54% des firmes qui employaient moins de 200 salariés couvraient leurs employés et ce taux est monté à deux tiers en 2000.

En ce qui concerne les petites entreprises, il se trouve que moins du tiers des salariés sont assurés.

Les salariés doivent contribuer aux coûts des frais médicaux car peu d’assurances pratiquent le remboursement à 100%. Mais, parfois, selon le type de contrat sélectionné au départ, l’assurance peut commencer à rembourser l’assuré au-delà du montant de la franchise qui peut se situer entre 600 et 1 800 dollars. Et malgré cela, une fois la franchise atteinte il reste encore une partie à la charge de l’assuré, soit une contribution forfaitaire ou un pourcentage sur la consultation.

La croissance des dépenses couvertes par les contrats d’entreprises a énormément diminuée. Ces contrats ont connu une augmentation de 18% par an en 1990, toutefois cela a très fortement ralenti puisqu’en 1996, leur croissance n’est plus que de 3,6%. Ce ralentissement a été provoqué par une modification dans le système d’attribution des contrats d’assurance qui sont pris en charge par les « Managed Care Organizations » (MCO). Ce modèle comprend deux organisations : le « Health Maintenance Organization » doit freiner les soins de santé chez les fournisseurs de soins et le « Preferred Provider Organization » qui permet de consulter n’importe où malgré qu’il soit coûteux.

Lorsque les entreprises passent des accords avec des compagnies pour établir des contrats, ils cherchent à payer le moins possible ces assurances.

b. L’assurance individuelle

Aux États-Unis, il y a près de 4% d’habitants qui financent en totalité le coût d’une assurance. Parmi ces habitants, on retrouve principalement des salariés qui n’ont pas bénéficié de l’assurance de l’employeur et des retraités dont le but est d’avoir une assurance complémentaire.

La concurrence entre les fournisseurs de soins (assureurs, pharmacies) est importante pour les américains pour qu’ils puissent bénéficier des meilleures prestations médicales possibles.

Il existe une variation importante dans le versement des primes d’assurance qui dépend en partie de l’état de santé de la personne. Sur ce marché, une prime d’assurance élevée sera retenue pour une personne âgée ayant une maladie à un stade avancer alors qu’une personne en bonne santé et plutôt jeune bénéficiera de prix plus abordable.

Une personne âgée peut se retrouver sans assurance du fait de sa santé fragile.

Ce type d’assurance est moins efficace car la personne doit payer une grande partie de ses dépenses de santé.

Lire le mémoire complet ==> (La réforme du système de santé américain)
Mémoire de master 1 Sciences économiques et gestion
Université du Sud – Toulon-Var