La fraude à l’assurance accident corporels et maladie

By 27 August 2011

I- Les assurances accidents corporels
1-Définition
L’assurance accident corporels a été définie comme « un contrat par lequel on échange d’une prime, l’assureur s’engage, au cas où durant la période garantie, un accident corporel atteindrait l’assuré principalement à lui verser ou en cas de mort à verser au bénéficiaire désigné une somme déterminée et accessoirement à rembourser tout ou partie des frais médicaux et pharmaceutiques engagés par suite d’accident ». Cette assurance permet donc  de couvrir les risques de décès d’incapacité temporaire ou d’invalidité résultant d’un accident et accessoirement les frais médicaux pharmaceutiques et chirurgicaux ou d’hospitalisation.

Elle a un caractère hybride la garantie principale a un caractère forfaitaire échappant au principe indemnitaire pour la fixation du capital ou de la rente en cas de décès ou d’invalidité et un caractère indemnitaire ou non forfaitaire pour le remboursement des frais médicaux pharmaceutiques et d’hospitalisation et les indemnités journalières ces assurances se distinguent de l’assurance vie en ce que ce sont des assurances de prévoyance personnelle alors que les assurances vie sont des opérations motivées par l’épargne , la protection familiale ou le transfert du patrimoine cependant cette distinction se révèle délicate en ce sens que les assurances vie proprement dites peuvent à titre complémentaire couvrir des risques relevant de l’assurance accidents corporels, notamment des prestation en cas d’incapacité de travail et d’invalidité au un capital  décès supplémentaire en cas de décès accidentel, ce qui soulève des difficultés au niveau de leur régime pour savoir si elles relèvent de l’assurance vie ou des assurances non vie. Il demeure cependant une différence importante au niveau de la garantie décès alors que l’assurance vie garantit le risque de décès quelle que soit sa cause accidentelle ou non , le décès n’est garanti dans l’assurance accident que s’il est accidentel . Or il n’est pas toujours aisé de le savoir compte tenu du caractère ambigu de la notion d’accident.
On ajoutera que l’assurance accidents corporels peut prévoir au profit de l’assuré des prestations en nature sous forme d’une garantie défense recours.

Ainsi, l’assurance accidents corporels peut jouer de nombreux rôles dans le cadre de l’assurance des passagers, elle permet une indemnisation de ceux-ci même si l’accident n’est pas imputable au fait d’un tiers et où il n’ y a pas de recours possible contre celui-ci. Elle permet de compléter les prestations versées par la sécurité sociale, non seulement pour le remboursement de soins (sauf s’ils sont pris intégralement en charge par la sécurité sociale pour les risques lourds), mais L'escroquerie à l'assurance maladie également pour compenser des pertes de revenus consenties à un accident ayant entraîné une incapacité de travail une invalidité au le décès.
L’assurance accident corporel joue également un rôle important dans le domaine du crédit. C’est avec l’assurance maladie, une composante importante des assurances emprunteurs permettent à l’assurance de continuer le service des échéances du prêt, au profit de l’établissement de crédit, lorsque à la suite de l’accident ou de la maladie, l’assuré décède ou doit interrompre son activité professionnelle et ne peut pas faire au échéances .

2-Qu’est ce que le dommages corporel ?
En droit, au sens générale du terme, un dommage correspond à tout préjudice subi par une personne qu’il l’atteigne dans ses biens son corps, ses attitudes au ses sentiments.
Quant au caractère corporel, il peut se définir par apposition aux atteintes au bien comme étant celui qu’il touche la personne elle–même au plan physique ou moral.
Ce sont les victimes elles mêmes qui exprimant leurs souffrances, et faisant état de ce qu’elles subissent de ce qu’elles ont perdu qui permis aux tribunaux de déterminer par catégories, quels étaient les préjudice indemnisables
La jurisprudence est fondée sur une distinction entre les préjudices patrimoniaux et non patrimoniaux.
A l’intérieur de chacune de ces deux catégories, il faut encore opérer une seconde distinction entre les préjudices dits «  temporaires » et ceux qui sont dits «  permanents ».

Dans les postes relatifs aux préjudices patrimoniaux nous trouverons tout ce qui est relatif à des dépenses frais pertes de gains actuels au futures (par exemple incidence professionnelle).
Dans la catégorie des préjudices non patrimoniaux nous trouverons les souffrances physiques et psychiques les pertes de qualité de vie, l’impossibilité de se livrer à certaines activités le préjudice esthétique les séquelles physiques.
Qu’il s’agisse de préjudice patrimoniaux du non, deux grandes périodes sont à distinguer d’une part celle antérieurs à la consolidation et d’autre part celle postérieure à la consolidation.
La consolidation est une notion médicale. Elle intervient au moment du l’état de la victime ne nécessite plus de traitement, sauf pour éviter une aggravation et qu’il est possible d’apprécier l’existence éventuelle d’une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique (conséquences définitives du préjudice subi sauf en cas d’amélioration ou aggravation non initialement prévue .

3-l’escroquerie en matière de blessures corporelles.
La fraude en matière de blessures corporelles consiste en un acte ou une omission visant l’obtention d’indemnités monétaires pour une blessure inventée de toutes pièces dont l’importance a été exagérée ou qui n’est pas reliée à un accident couvert par une police . Il s’agit d’un acte criminel, peu importe les circonstances qui l’entourent.
La fraude en matière de blessures corporelles peut être « opportuniste » ou «  préméditée » .

A-la fraude opportuniste :
Elle consiste principalement en une réclamation gonflée par exemple :
Un professionnel de la santé exagère l’importance d’une vraie blessure afin d’augmenter le montant d’une réclamation
Une personne réellement blessée exagère la gravité de sa blessure ou le temps qu’il lui faut pour s’en remettre. Ces blessures sont souvent classé dans la catégorie «  simulation » Si cette personne a une protection à l’égard des pertes de revenu son motif est peut être d’obtenir des « vacances payées » aux frais de son assureur.
Les cas semblables aux exemples susmentionnés requièrent d’avantage de visites chez le médecin et d’examens médicaux ce qui rend ce crime plus coûteux pour la société.

B-la fraude préméditée
En matière de blessures corporelles réside dans la conception d’un plan pour faire une demande d’indemnités. Elle nécessite souvent des actions audacieuses par exemple :
Une personne cause intentionnellement un accident ou se laisse tomber dans l’escalier de son voisin afin de réclamer à sa compagnie des indemnités pour une blessure montée de toutes pièces.
Ce genre de fraude a elle aussi un coût financier et humain, car les victimes d’accidents de voiture truqués subissent souvent de vraies blessures .

II- Les assurances maladie :
L’assurance maladie repose sur une clientèle hétérogène et en perpétuelle mutation ainsi que sur des produits vieillissants et de moins en moins adaptés aux besoins des populations.
Comprendre l’assurance maladie c’est abord définir la maladie selon qu’on se trouve dans le domaine de l’assurance ou dans ce lui de la médecine. Nous analyserons l’intérêt pour l’assureur de commercialiser ce produit et ce que gagnent les assurés à souscrire un contrat maladie enfin c’est connaître le contenu d’une police maladie et les conditions de souscription du risque maladie ainsi que ses modes de gestion.
Ainsi le dictionnaire médical le Larousse défini la maladie comme « une altération de la santé comportant un ensemble de caractères définis, notamment une cause des signes et symptômes une évolution des modalités thérapeutiques et pronostiques précises ». C’est donc l’ensemble de ces caractères qui est pris en compte par le médecin dans l’appréciation de la maladie si le médecin a une telle perception de la maladie, qu’elle est alors celle de l’assureur ?

Selon l’assureur, la maladie peut être définie comme une altération de la santé constatée par une autorité médicale compétence.
Après avoir apprécier la notion de maladie nous pouvons, à présent, définir l’assurance maladie .

1- La définition de l’assurance maladie.
DOUGHLACEY de la SWISS-RE OF SOUTH AFRICA définit l’assurance maladie comme suit : « Une assurance conçue pour alléger la charge financière générée par une altération de la sauté qu’elle soit causée par une maladie ou un accident. Dans son acception la plus large l’assurance sauté garantit non seulement toutes les formes d’accidents et d’incapacité depuis l’indemnisation forfaitaire en cas d’incapacité de travail de maladie mais aussi la convertie de la perte de revenu due à vu accident ou une maladie ».

Par ailleurs, l’assuré peut souhaiter plutôt couvrir la perte de revenu liée à l’arrêt maladie ou aux séquelles invalidantes de celle-ci par le biais d’une police d’assurance maladie «  prestation en espèces » ou perte de revenus l’assureur à l’assuré selon les termes du contrat une indemnité journalière du fait de l’incapacité temporaire et /on versera une vente fonction de «  l’invalidité permanente » partielle on totale .

L’assurance maladie a été définit comme un contrat par lequel l’assureur en échange d’une prime permet au cas où l’assuré serait durant la période garantie, atteint dans sa propre personne par une maladie ou même par un accident d’une part de lui verses certaines sommes. Spécialement durant son incapacité d’autre part de lui rembourses tout ou partie des frais médicaux et pharmaceutiques nécessités par la réalisation du risque. Cette assurance comme l’assurance accident corporels est hybride, elle présente un caractère indemnitaire pour les indemnités journalières d’arrêt de travail et pour le remboursement des frais médicaux lato sensu  et un caractère non indemnitaire pour les autres prestations.

Comme les assurances accidents corporels ces assurances ne se distinguent pas toujours fréquent qu’elles prévoient le versement d’un capital décès consécutif à la maladie. De ce fait peut se poser ici aussi la question du régime juridique applicable à ses assurances .
En résumé on retiendra que l’assurance maladie est un produit recouvrent des prestations à la fois en nature et en espèces .

2- l’escroquerie à l’assurance maladie
La fraude est l’ensemble des moyens illicites utilisés par l’une des partie prenants part à la chaîne de l’assurance maladie pour faire bénéficier la couverture médicale à une personne qui n’en a pas droit en réalité échapper à une exclusion de garantie et de faire payer à l’assureur des sinistres fictifs
Ces fraudes peuvent êtres soit du fait de l’assuré, soit de celui de la société   de gestion maladie qui facture des sinistres fictifs à la compagnie d’assurance ou encore des fournisseurs de soins qui augmentent leurs tarifs par ce que leurs patients sont couverts par une police d’assurance.

2-1- causes et manifestations des fraudes en assurances maladie :
Les fraudes se situent tout à l’entrée de l’assuré dans le contrat que lors de son exécution. Elles varient également selon le système de gestion
Mais avant d’apprécier ces différents niveaux fraudes, il nous parait important d’analyser quelques causes de fraudes..
Les causes à l’origine des fraudes sont diverses. Elles sont soit le fait de l’assuré soit celui de l’assureur.

a- Le comportement de l’assuré :
Les causes ici sont d’ordre financier et traditionnel

*** La faiblesse des revenus
Force est de constater que la majorité des cas de fraudes concernant des personnes percevant un faible salaire mensuel on juste et qui éprouvant par conséquent des difficultés à faire face à leurs charges familiales
En réalité, plus le rapport prime /revenu est élevé plus grand est le risque de fraude
A côté des difficultés financières il y a le poids de la tradition  qui n’est pas étranger à la fraude dans les assurances.

*** Les pressions de l’entourage de l’assuré
Nous faisons allusion ici, aux réalités africaines principalement à la solidarité et à la famille élargie dès qu’un membre de la famille entre dans la vie active, il doit se mettre au service de tous. Aussi est il l’objet de nombreuses sollicitations (demandes d’aides financiers faveurs, etc. …) qu’il ne peut décliner sans peine d’exclusion. Cet état de fait incite l’assuré insolvable à qui un parent remet une ordonnance à poser des actes frauduleux.

Si lés assurés arrivent à frauder, l’assureur n’est lui-même pas ans reproches :
-Les insuffisances de l’assureur
Ces insuffisances se matérialisent par l’absence de rigueur de l’assureur
Il s’agit du manque de rigueur dans la sélection à l’entrée des assurés dans le portefeuille maladie et de contrôle sur place de l’activité des sociétés de gestion maladie.

*** Les souscriptions confiées aux intermédiaires
Les intermédiaires disposant d’une clientèle importante, exigent pour des raisons commerciales, que les assureurs avec les quels ils collaborent leur permettent de gérer le risque maladie. Requête à la quelle accède la quasi-totalité de ceux –ci.
Ainsi les souscriptions sont faites pour le compte de la compagnie d’assurances, sans que celle-ci ait pu véritablement apprécier le risque Dr, la seule appréciation de l’intermédiaire n’est  souvent pas objective d’autant plus qu’il est préoccupé par les commission a percevoir que par la qualité du risque . Ils sont par conséquent réticents à parler au client le langage de vérité lequel se traduisent par exemple par l’augmentation de la prime.
En plus des intermédiaires, l’activité des sociétés de gestion maladie échappe au contrôle de l’assurance.

*** L’absence de contrôle des gestionnaires maladie
Les principales faiblesses qu’il nous a été donnée de constater est le fait que les sinistres payé par les gestionnaires pour le compte de la compagnie ne font l’objet d’aucun contrôle, de même que les honoraires de gestion réclamé par ceux-ci ils sont immédiatement remboursés de telles pratiques laissent la porte ouverte à tout genre de manœuvres de la part du gestionnaire.

*** L’absence d’échange d’information entre assurance
Les informations recueillies par le nouvel assurer au près du précédent devraient lui permettre de se faire une opinion exacte a la risque et d’appliquer un tarif conséquent. Mais force est de constater que de échanges m’ont pas lieu entre assureurs sur le marché pour justifier cette insuffisance lion évoque souvent des raisons de concurrence. Les quelques cas de facteurs pouvant engendres des fraudes ci-dessus énumérés ne sont certes pas exhaustifs ils nous permettent toute fois de comprendre l’existence de tel ou tel autre phénomène.

b-Les différents types et niveaux des fraudes :

b-1-Les fraudes en début du contrat.
Elles sont soit l’œuvre du souscripteur ou de celle des courtiers.
Les fraudes se caractérisent essentiellement par la fausse déclaration du risque et par l’art sélection.
La fausse déclaration du risque.
Lorsque l’on parle de circonstances commues de l’assuré, on exclu expressément les circonstances qu’il ne pourrait raisonnablement pas connaître. Quant aux circonstances de nature à peser sur l’appréciation du risque ce sont d’une part celles qui influent sur le taux de prime. En assurance maladie, ce pourrait être l’âge , les antécédents médicaux de l’assuré , les maladies présentes ou passées d’une part et d’autre part, celles qui intéressent l’assureur parce qu’elles ont un rapport avec la diligence ou la moralité de l’assuré (renseignement sur le refus de la garantie par un autre assureur ).

Dès lors, les assureurs ont pris l’habitude de rédiger des questionnaires en des termes précis qu’ils soumettent au souscripteur, le questionnaire guide le souscripteur dans ses déclarations Aux questions posées il peut répondre par oui ou non. Une partie de la doctrine pense d’ailleurs que le questionnaire ne dépense pas l’assuré de déclarer spontanément une circonstance qu’il sait aggravant et dont il n’a pas eu l’occasion de faire mention en répondant aux questionnaires.
Malgré tout cet artifice juridique, force est de constater aujourd’hui que le problème des fausses déclarations n’est malheureusement pas résolu en assurance.

En effet, les assurés continuent d’occulter leur réel état de santé dans la déclaration du risque. Dès lors, il devient difficile voire impossible pour l’assureur et le médecin conseil de faire une appréciation objective du risque à garantir.
A ces deux aspects s’ajoute le fait pour l’intermédiaire ou l’assuré de m’apporter dans le porte feuille de l’assurer que des personnes ayant une morbidité élevée : c’est l’anti-sélection.

L’anti-sélection :
L’anti-sélection est le fait pour un échantillon de la population on pour un groupe donné de ne proposer à l’adhésion du contrat maladie que les personnes dont la morbidité est généralement élevée ou qui doivent faire face à un traitement lourd, aussi pour les familles ne pouvant supporter les coûts de couverture médicale de toute la famille ne sont présentés comme bénéficiaire du contrat maladie que des enfants souffrant de maladies exigeant un traitement coûteux.
Le risque d’anti sélection est aggravé dans les contrats groupe à adhésion obligatoire il est impossible pour l’assureur d’exclue un assuré jugé en mauvaise sauté ou ayant un taux fort de morbidité.

De ce, il a le choix entre accepté la totalité du groupe ou le rejeté or dans la mesure où la souscription d’autres assurances, il devient difficile pour l’assureur de rejeter le groupe au risque de perdre un client important.
La rétention de l’information par les courtiers.
Lorsqu’elle s’appuie sur des outils et de procédures performantes, l’assurance santé est pour les courtiers et opérateurs spécialisés  une branche extrêmement lucrative les commissions d’apport représentent entre 5 % et 10 % des primes et la remonétisation de la gestion varie de 10 à 12.5 %.

Si l’on ajoute à ces chiffres les produits financiers générés par la rétention des primes encaissées on arrive à des remonétisation de 11 à 12 % qui permettent de réaliser d’importantes marges avant impôts
Ces marges sont d’autant plus remarquables qu’elles ne s’accompagnent d’aucune prise de risque
Vu ces dires avantages, les courtiers ont tendances à occulter la mauvaise moralité ou la gravité des risques apportées par leurs clients.
Ainsi, ils font passer leur client des assurés dont les contrats ont été résiliés par une autre compagnie pour résultats déficitaires
Au refus de l’assureur, ils opposent souvent le chantage  lequel chantage consiste à en menacer de résilier ou tel autre contrat

b-2-Les fraudes en cours d’exécution du contrat les fraudes du bénéficiaire
Les fraudes du bénéficiaire sont  caractérisées par le risque moral, la substitution de personne, les facteurs fictifs et la modification de la nature de l’affection sur la feuille de soumis.

b-2-1-Le risque moral.
Une personne bénéficiant d’un niveau de garantie donné peut chercher à tirer le meilleur parti possible de cette couverture santé. Elle va optimiser son utilité en consommant des actes médicaux dont les prix sont rendus moindres peu les présences de la couverture santé. Il s’agit d’un comportement de risque moral

b-2-2-La substitution de personne.
C’est le fait pour l’assuré de faire profiter les garanties de la police à des personnes qui n’en n’ont en réalité pas droit et cela dit on par «  solidarité » .en effet, le bénéficiaire fait soigner sous le couvert de son nom un pavent une connaissance il se fait ensuite délivrer une attestation de prise en charge par l’assureur comme s’il en était réellement le bénéficiaire

b-2-3-Le changement de la nature de l’affection sur la feuille de soins
Conscient de ce que le contrat exclut momentanément ( cas ou le délai de carence court encore) ou d’office telle affection, l’assuré demande au médecin traitant de lui substituer une autre proche d’elle ou une autre dont elle constitue un symptôme .
A cette manœuvre, s’ajoute le changement de la date de la prestation surtout lorsque la prestation a lieu pendant le délai de carence  et que l’assuré tient à se faire rembourser
A cet effet, il demandera au prestataire de soins d’indiquer une date se situant après expiration du délai de carence
Si les assurés on de tels comportements, les professionnels de santé ne sont souvent pas étrangers à cette fraude.

b-2-4-Les factures de prestation fictives.
Dans ce cas, il n’ y a en ni acte médical, ni frais pharmaceutiques réels exposés mais l’assuré présente des factures apparemment non emmaillées d’irrégularités, et ce grâce à une complicité avec certains nombres du corps médical (médecins et employés de pharmacie ).
Comme on peut le constater, la fraude au sein des sociétés de gestions peut avoir lien à divers niveaux
Les fraudes en assurance maladie sont aussi diversifiées qu’il y a d’acteurs. Elles évoluent également au gré de la fertilité de l’imagination des dits acteurs.
Face à une telle situation, l’assureur doit prendre des mesures idoines afin de réduire le déficit de la branche et améliorer ses résultats financiers de manière générales .

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-J.BIGOT « traite de droit des assurances » tomes 3, le contrat d’assurance. LGDJ 2003 p : 108 et s.
-www.ibc.ca/fr./assurance crime/ personnel –injury –fraude)
– www.ibc.ca/fr/assurance crime/ personnel –injury –fraude)
– www.ibc.ca/fr/assurance crime/ personnel –injury –fraude)
– D. SORO « la Fraude en assurance maladie : Diagnostic et Thérapeutique », Institut National Polytechnique de Yamoussoukro (Côte d’Ivoire) – Diplôme d’Ingénieur des Hautes Etudes en Assurances, p : 47, 2003
– D. SORO « la Fraude en assurance maladie : Diagnostic et Thérapeutique », Institut National Polytechnique de Yamoussoukro (Côte d’Ivoire) – Diplôme d’Ingénieur des Hautes Etudes en Assurances, p : 49, 2003
– J.BIGOT « traité de droit des assurances » tome3, le contrat d’assurance. LGDJ 2003 p : 1105.
– D. SORO « la Fraude en assurance maladie : Diagnostic et Thérapeutique », Institut National Polytechnique de Yamoussoukro (Côte d’Ivoire) – Diplôme d’Ingénieur des Hautes Etudes en Assurances, p : 55, 2003.
nstitut National Polytechnique de Yamoussoukro (Côte d’Ivoire) – Diplôme d’Ingénieur des Hautes Etudes en Assurances, p : 44.